Actualización Regional. Pandemia Influenza A(H1N1) 2009 (publicada el 26 de Octubre, 2009).OPS

Actualización Regional. Pandemia Influenza A(H1N1) 2009

(publicada el 26 de Octubre, 2009).OPS

La información contenida en esta actualización se obtiene a partir de los datos distribuidos por los Ministerios de Salud de los Estados Miembros y de los Centros Nacionales de Influenza, ya sea por intermedio de reportes enviados a la OPS o en actualizaciones de sus páginas Web.
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I- Evolución de la pandemia
América del Norte
En Canadá y Estados Unidos la enfermedad respiratoria aguda continúa presentando una dispersión geográfica extendida y una tendencia en aumento.
En Estados Unidos, en la SE 41, las consultas ambulatorias por enfermedad-tipo-influenza (ETI) continuaron aumentando, manteniéndose por encima de la línea de base nacional por octava semana consecutiva.
El Programa de Infecciones Emergentes (EIP, por sus siglas en inglés) reporta que las tasas de hospitalización por influenza confirmada por laboratorio permanecen altas, especialmente en personas de 5-49 años. La proporción de fallecidos por neumonía e influenza sobrepasó el umbral epidémico, por primera vez en la SE 40 y aun permanece por encima de este umbral.
Un total de 95 defunciones pediátricas asociadas a la pandemia (H1N1) 2009 han sido reportadas a los Centros de Prevención y Control de los EE. UU. (CDC) desde la aparición del virus. Desde el 30 de agosto 2009, el CDC ha recibido 53 reportes de muertes pediátricas asociadas a influenza; 47 de los 53 fallecidos fueron por infecciones de virus influenza A (H1N1) 2009 y los seis restantes estaban asociados con el virus influenza A de subtipo indeterminado.
Esta semana se notificaron 11 fallecidos pediátricos por influenza al CDC (9 asociados a virus pandémico H1N1 2009 y dos relacionados a virus de influenza A de subtipo indeterminado). Las muertes pediátricas asociadas a influenza son poco frecuentes durante el inicio del otoño, pero han ocurrido en un contexto de dispersión geográfica extendida con alta intensidad de influenza A pandémica (H1N1). En siete de 32 muertes pediátricas estudiadas (22%) se encontraron cultivos bacterianos positivos; 5 para Staphylococcus aureus de los cuales tres fueron meticilino-resistentes. El sábado 24 de octubre Estados Unidos declaró una emergencia nacional debido a la pandemia.
Basado en la información disponible en la página Web de México, el mayor número de casos confirmados por laboratorio se han visto en el Distrito Federal, Chiapas, Yucatán, Nuevo León, San Luis de Potosí y Jalisco. En comparación con la semana anterior (12 de octubre), el mayor incremento de casos confirmados se observó en Aguascalientes, México, Durango, San Luis de Potosí y Jalisco. Es importante destacar que los estados de Aguascalientes, Durango y Baja California Sur han presentado un incremento de más del 20% cada semana durante al menos las tres últimas semanas.

Caribe
En el Caribe la actividad de enfermedad respiratoria aguda ha sido variable, con tendencias crecientes de enfermedad respiratoria aguda en algunos países, mientras que otros informan de tendencias decrecientes o sin cambios. En general, la intensidad de la transmisión y el impacto de la enfermedad respiratoria aguda en los servicios de salud se mantiene de baja a moderada, con excepción de Belice, que presentó intensidad muy alta de enfermedad respiratoria aguda, pero con impacto moderado en los servicios de salud. Cuba permanece reportando actividad extendida de influenza, tendencia en aumento e intensidad alta de enfermedad respiratoria aguda. Trinidad y Tobago informó sus primeras muertes asociadas a influenza pandémica (SE 40). En total, ha habido 43 muertes en esta región, incluyendo 22 en República Dominicana y siete en Cuba.

América Central
Todos los países de esta sub-región informaron dispersión geográfica extendida de influenza y tendencia de enfermedad respiratoria aguda a la baja. Las excepciones son El Salvador que presenta dispersión localizada y Guatemala que informó una tendencia creciente y alta intensidad. El impacto general de enfermedad respiratoria aguda en los servicios de atención de salud fue bajo o moderado en estos países. Varios países están presentando simultáneamente brotes de dengue, por lo que se están investigando casos de co-infección por ambos virus.

América del SurRegión Andina
Todos los países que notificaron actualizaciones esta semana, reportaron distribución geográfica extendida de influenza. Esta semana Colombia continúa informando una tendencia creciente de enfermedad respiratoria aguda, mientras que Ecuador presentó una nueva alza en la tendencia de la enfermedad respiratoria aguda. Todos los países que notificaron tenían una intensidad baja o moderada de la enfermedad respiratoria aguda y bajo impacto en los servicios de atención de salud.

Cono Sur
La mayoría de estos países continúan presentando una tendencia decreciente o sin cambios de enfermedad respiratoria aguda, con intensidad baja o moderada, e impacto bajo en servicios de atención de salud. Sin embargo, Paraguay presentó una nueva alza en la tendencia y una intensidad alta de enfermedad respiratoria aguda. Brasil reportó una tendencia decreciente de enfermedad respiratoria aguda y de infección respiratoria aguda grave (IRAG) (disminución del 97,3% entre las SE 31 y 40), sin embargo, se informaron de algunos brotes en escuelas en el sur del país (Paraná). Brasil informó de 469 muertes adicionales asociadas a influenza pandémica acontecidas desde SE 36.

Resumen Semanal

• La tendencia de enfermedad respiratoria aguda en América del Norte continúa aumentando; Estados Unidos reportó once muertes pediátricas asociadas a influenza esta semana; y declaró una emergencia nacional debido a la pandemia.
• Los países del Caribe reportaron tendencias variables de enfermedad respiratoria aguda. Trinidad y Tobago reporta sus primeras defunciones por influenza pandémica.
• América Central en su conjunto presentó tendencia decreciente de enfermedad respiratoria aguda, aexcepción de Guatemala, que reportó una tendencia creciente.
• La mayor parte de América del Sur tuvo tendencias estables o en disminución de enfermedad respiratoria aguda, a excepción de Colombia,Ecuador y Paraguay, que presentaron una tendencia creciente; Brasil informó 469 nuevas defunciones asociadas a la pandemia desde la semana 36.
• El 100% (mediana) de los virus influenza A subtipificados fueron de virus pandémico (H1N1) 2009.
• Dos países (Barbados y El Salvador) han informado casos de co-infección influenza pandémica y dengue.
• Se notificaron 636 nuevas muertes confirmadas en 10 países; en total hay 4.175 fallecidos acumuladosconfirmados.
• La semana pasada, OPS/OMS celebró una reunión sobre el manejo clínico de influenza pandémica; participantes de todo el mundo presentaron resultados y experiencias de la pandemia.

II- Descripción de los casos hospitalizados y fallecidos entre casos confirmados por influenza pandémica (H1N1) 2009
Aproximadamente la mitad de los casos hospitalizados confirmados fueron mujeres, el grupo de edad con mayores tasas de hospitalización continúan siendo los niños . El 50-60% de los casos hospitalizados presentan comorbilidades subyacentes. Aproximadamente el 25% de los casos confirmados en mujeres de edad reproductiva se produjeron en embarazadas.
En cuanto a las defunciones, las mujeres representan el 45–60% de los fallecidos entre los casos confirmados. Los fallecidos fueron principalmente adultos y más de dos tercios presentaban co-morbilidades.
III- Circulación viral
Para el objetivo de este análisis, solo fueron considerados los países que reportaron datos sobre los subtipos de influenza A. Se excluyeron del cálculo de porcentajes aquellos resultados de muestras de Influenza A que no fueron subtificadas o fueron no-subtipificables.
En los países que reportan esta información, continúa predominando la circulación del virus pandémico (H1N1) 2009.
En las regiones templadas, la proporción de virus pandémico (H1N1) 2009, entre todos los virus de subtipo A, se ha mantenido estable desde la SE 21 a la SE 40 (gráfico 1). En contraste, durante el mismo período la sustitución de los subtipos de virus influenza A estacional se ha producido gradualmente en las regiones tropicales.Esta semana, Barbados y El Salvador informaron la detección de co-infección de influenza pandémica (H1N1)2009 y dengue. La OPS también ha recibido notificación de sospecha de co-infección de otros países
IV-Actualización sobre la información clínica
El embarazo destacó como factor de riesgo en la Consulta Internacional de la OMS sobre aspectos clínicos de la pandemia (H1N1) 2009 Para obtener información sobre las características clínicas y el manejo de la influenza pandémica, OPS/OMS celebró una reunión en Washington DC, desde el 14 al 16 octubre de 2009. Más de cien profesionales internacionales entre clínicos, científicos y salubristas públicos presentaron sus investigaciones y experiencias con una amplia representación de la región de las Américas.
Los participantes consensuaron que el riesgo de enfermedad grave o mortal es más alta en los siguientes tres grupos: embarazadas, especialmente durante el tercer trimestre, niños menores de dos años y personas con enfermedad pulmonar crónica, incluyendo el asma.
A pesar de no haber diferencias significativas de género entre los pacientes hospitalizados. Los datos provenientes de los países de las Américas sugieren que una de cuatro o cinco mujeres de edad fértil hospitalizadas debido a influenza pandémica, está embarazada2. La misma proporción se reporta entre los casos fatales.
Los profesionales de salud de los servicios prenatales deben prestar especial atención a los signos y síntomas de infección respiratoria entre las mujeres embarazadas. Una temprana sospecha clínica junto con un tratamiento antiviral sin demora con oseltamivir, son intervenciones recomendadas para prevenir casos graves y muertes relacionadas con la gripe durante el embarazo. Las diferencias en la letalidad por influenza de mujeres embarazadas entre diferentes países podrían estar relacionadas con el acceso temprano a los medicamentos antivirales y otras medidas clínicas. La saturación de oxígeno por debajo del 94% es considerado como un signo de alerta para la derivación rápida a un mayor nivel de atención de salud así como la necesidad de terapia de oxígeno. La radiografía de tórax es considerada segura en el último trimestre del embarazo, según lo expresado por los expertos en la última consulta internacional de la OMS llevada a cabo en de la OMS en Washington, DC.
Se debe enfatizar la prevención primaria de influenza entre las mujeres embarazadas. Como grupo prioritario para la vacunación contra influenza, la vacuna pandémica H1N1 debe ser administrada tal como lo recomiendan los protocolos nacionales. Se deben fomentar las medidas de control de la infección a nivel comunitario, como la “etiqueta” respiratoria, la higiene de manos y la ventilación de las casas. Si algún miembro de la familia desarrolla infección respiratoria, es necesario cumplir con el distanciamiento de 1 a 2 metros para evitar la transmisión. Las embarazadas no deben cuidar a otros miembros del hogar que presenten infecciones respiratorias.
Para mayor información sobre esta reunión, acceder al siguiente enlace
Hasta el 23 de Octubre de 2009, se han notificado un total de 174.565 casos confirmados en 35 países de la Región de las Américas. Se han notificado un total de 4.175 defunciones entre los casos confirmados en 26 países de la Región.
Además de las cifras de casos de los Estados Miembros, los siguientes territorios confirmaron casos causados por el virus pandémico (H1N1) 2009: 1. Territorios de EEUU: Samoa. (8); Guam (1); Puerto Rico (20); Islas Vírgenes (49). 2. Territorios de Reino Unido: Bermuda (1); Islas Caimán (104, 1 muerte); Islas Turcas y Caicos (36); Islas Vírgenes (12) 3. Territorios de Francia: Martinica (44, 1 muerte); Guadalupe (27); Guyana (29, 1 muerte); Saint-Martin (30); San Bartolomé (2) 4. Territorios de Holanda: Bonaire (31); Curaçao (53)*; Aruba (13); St. Eustatius (1) y St. Maarten (24).
*Tres casos se registraron en un crucero.
La distribución de los casos y las defunciones por primer nivel subnacional puede encontrarse en el mapa interactivo disponible Aquí.

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Actualización Regional. Pandemia (H1N1) 2009 (publicada el 9 de Octubre, 2009)

La información contenida en esta actualización se obtiene a partir de los datos distribuidos por los Ministerios de Salud de los Estados Miembros y de los Centros Nacionales de Influenza, ya sea por intermedio de reportes enviados a la OPS o en actualizaciones de sus páginas de Web.

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I- Evolución de la pandemia

América del Norte
En base a los indicadores cualitativos de OMS , los tres países de América del Norte presentaron actividad de influenza con dispersión geográfica extendida. La enfermedad respiratoria presentó una tendencia creciente en Canadá y México, mientras que fue decreciente en Estados Unidos. La intensidad de la enfermedad respiratoria aguda fue baja a moderada en Canadá y alta en México y Estados Unidos. El impacto en los servicios de atención de salud fue bajo en México y moderado en Estados Unidos.
En su página Web, del 8 de Octubre, México ha reportado un aumento de actividad de la pandemia (H1N1) 2009, con el mayor número de casos acumulados confirmados por laboratorio en el Distrito Federal, Chiapas, Yucatán, Jalisco, San Luis de Potosí, Veracruz y Tamaulipas. Cuando se comparan con los casos reportados en la semana anterior (1 de octubre), el mayor incremento se observó en Durango, Morelos, Baja California Sur y Puebla. Es importante observar que México actualmente está experimentando brotes concurrentes de dengue e influenza en varios estados.
En Estados Unidos, la temporada de influenza comenzó 12 semanas antes de lo esperado. La proporción de atenciones médicas por enfermedad tipo influenza (ETI) se mantuvo sobre la línea basal en la semana epidemiológica (SE) 39, en todas la regiones excepto dos en el noreste. La distribución geográfica fue extendida en 37 de los 50 estados (10 estados más que en la semana anterior). Las muertes atribuidas a neumonía e influenza, excedieron lo esperado para este periodo del año. Este país ha reportado ya 12 casos de influenza pandémica (H1N1) 2009 resistentes al oseltamivir.
Canadá ha presentado un aumento en la tasa de consultas nacionales por ETI desde la SE 37, que ha sido ligeramente superior a los niveles esperados. Se reportaron múltiples brotes, especialmente en entornos escolares. La mayor actividad de enfermedad respiratoria ha sido reportada en la provincia de British Columbia con 11 brotes de influenza; y en los Territorios del Noroeste, donde se detectaron dos brotes en escuelas. Canadá ha detectado dos casos de influenza pandémica (H1N1) 2009 resistentes a oseltamivir.

Caribe
Cuba y Jamaica reportaron una dispersión geográfica extendida, en Bahamas y Dominica fue regional, mientras que Saint Kitts y Nevis no reportó actividad. La tendencia de enfermedad respiratoria fue creciente en los países que reportaron actividad, y la intensidad fue alta en Cuba y Dominica. El impacto en los servicios de atención de salud por enfermedad respiratoria fue bajo o moderado.
Dominica informó actividad incrementada de ETI y Santa Lucía reportó brotes asociados a influenza en el entorno escolar durante el mes de septiembre.

América Central
Loa países de esta Región que han reportado dispersión geográfica extendida son Costa Rica, Nicaragua y Panamá, mientras que en El Salvador la dispersión fue regional. La tendencia de enfermedad respiratoria fue decreciente o sin cambios en todos los países. La intensidad fue mayormente baja o moderada, mientras que el impacto en los servicios de atención de salud como consecuencia de la enfermedad respiratoria fue bajo (Guatemala, Nicaragua, Panamá) a moderado (Costa Rica, El Salvador).
Belice informo que está presentando una segunda ola de la pandemia (H1N1) 2009 con un incremento de ETI por encima de los niveles esperados para esta época del año. La mayoría de los pacientes vienen siendo atendidos en centros de atención ambulatoria con manifestaciones clínicas leves a moderadas, y los distritos más afectados son los de Belice, Cayo y Corozal. Honduras también informa actividad creciente de ETI. Además, El Salvador, Honduras, Nicaragua y Panamá están detectando un aumento reciente en casos de dengue en comparación con el mismo período del año pasado. La temporada actual de lluvias favorece la co-circulación de influenza y del virus del dengue.

América del Sur
En los países andinos que informaron, se observó actividad de influenza con dispersión extendida. La tendencia de la enfermedad respiratoria fue principalmente decreciente o sin cambios y la intensidad fue baja o moderada. El impacto en los servicios de atención de salud fue bajo en Bolivia, Colombia y Perú y moderado en Ecuador y Venezuela.Paraguay reportó una situación diferente a otros países del Cono Sur, ya que presentó intensidad elevada e impacto moderado en los servicios de salud. El resto de los países del Cono Sur presentaron intensidad baja y tendencia decreciente. En Chile, por ejemplo, de los 367.041 casos clínicos y 12.252 casos confirmados desde el inicio de la pandemia; esta semana sólo fueron detectados 121 casos clínicos y dos confirmados. Del mismo modo, en Argentina, se detecta una disminución del número de hospitalizaciones por infección respiratoria aguda severa en las últimas diez semanas

Resumen de la situación reportada durante la última semana
• La intensidad de enfermedades respiratorias agudas en América del Norte fue alta en EE.UU. y México y moderada en Canadá.• América Central presentó intensidad baja o moderada de enfermedades respiratorias agudas, a excepción de Belice que reportó actividad por encima de lo esperado.• América del Sur presentó una actividad baja o moderada de enfermedad respiratoria.• 99,1% de los virus de influenza A subtipificados fueron pandémicos (H1N1) 2009.• 114 nuevas defunciones confirmadas (3406 defunciones acumuladas en 25 países)

II- Descripción de los casos hospitalizados y fallecidos entre casos confirmados por influenza pandémica (H1N1) 2009
Se incluye en el anexo 2 un cuadro detallando los casos confirmados que han sido notificados a la OPS.
Entre los casos confirmados hospitalizados, las mujeres representaron 40-50% (Tabla 1). El mayor número de hospitalizados se concentró en adultos jóvenes. Canadá y Chile observaron que 60% de los casos hospitalizados tenían comorbilidades subyacentes, sin embargo en Paraguay ese porcentaje fue menor. En Canadá, entre las mujeres de edad fértil, menos del 30% estaban embarazadas.
Al analizar las defunciones entre los casos confirmados, las mujeres representaron 45-60% (Tabla 2). El mayor número de muertes se concentró en los adultos. Más de dos tercios de las defunciones tenían comorbilidades subyacentes. En Canadá, entre las mujeres de edad fértil, menos del 30% estaban embarazadas.

III-Actualización virológica
Para el análisis se han seleccionado únicamente los datos de los países que reportaron influenza A sub- tipificada. Para el cálculo de los porcentajes se excluyeron los resultados de las muestras de influenza que no fueron sub-tipificadas o aquellas no sub-tipificables.
Aun se observa predominio de circulación del virus pandémico (H1N1) 2009. El único país que reportó una circulación importante de virus de influenza estacional es Cuba.

IV- Actualización sobre la información clínica
Características clínicas de los casos hospitalizados
El virus de influenza pandémica (H1N1) 2009, pocas veces ha causado hospitalizaciones y muertes. Jain et al[1] recientemente publicó un articulo en The New England Journal of Medicine describiendo las características clínicas de los pacientes hospitalizados con influenza pandémica (H1N1) 2009 en los estados Unidos desde abril hasta junio del 2009. De los 272 casos estudiados, el 25% fue ingresado en unidades de cuidados intensivos y el 7% falleció. El 45 % de los pacientes fueron niños menores de 18 años, y algunos casos graves (5%) fueron reportados entre personas mayores de 65 años. Alrededor de las tres cuartas partes de los pacientes tuvieron por lo menos una condición médica subyacente como asma, diabetes, enfermedades cardíacas, pulmonares, neurológicas y embarazo. De los 249 pacientes con examen radiológico de tórax al ingreso, 40% (n=100) tuvieron hallazgos compatibles con neumonía. De los 268 pacientes para los cuales se tenia información disponible respecto al uso de fármacos antivirales, el 75% (n=200) iniciaron tratamiento con una mediana de 3 días después del inicio de enfermedad. Los datos sugieren que el uso de antivirales es útil en los pacientes hospitalizados, especialmente cuado dicho tratamiento se inicia de manera temprana.
Este manuscrito esta disponible en:

http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMoa0906695v1.pdf

Evidencia en el control de infecciones: Uso de mascarilla quirúrgica versus respirador N95 en la prevención de la transmisión de influenza
Hasta la fecha, no existe consenso sobre la efectividad entre la mascarilla quirúrgica y los respiradores N95 para la protección de los trabajadores de la salud (TS) en la transmisión de influenza.
Los resultados de un ensayo aleatorio multicéntrico publicados en Journal of the American Medical Association (Loeb M et al.) que compara la efectividad de los respiradores N95 con la mascarilla quirúrgica en TS muestran que ambos dispositivos proporcionan niveles similares de protección. Este ensayo clínico incluye a enfermeras que trabajaban en servicios clínicos o pediátricos en ocho hospitales de atención terciaria de Canadá. Los participantes fueron evaluados por clínica y confirmados por laboratorio para enfermedad respiratoria mediante serología de influenza y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar una variedad de virus respiratorios. Sólo el 30% de las enfermeras en cada grupo del estudio estaban vacunadas contra la influenza (vacuna trivalente para influenza 2008-2009).
Los resultados muestran que la incidencia de influenza fue similar en ambos grupos: mascarilla quirúrgica (23,6%) y respiradores N95 (22,9%). Algunos factores no fueron incluidos en este estudio, por ejemplo, higiene de manos, el uso correcto de N95s, y la implementación de precauciones respiratorias o de contacto. A pesar de estas limitaciones, este es el primer ensayo aleatorio que sirve como base para identificar la forma apropiada de proteger al TS.
Los países deben poner atención especial a la aplicación de otras estrategias conocidas para prevenir la transmisión de influenza en los centros de atención de salud: como los controles administrativos, la aplicación de las precauciones estándar y de gotas, y la higiene de manos.
Este artículo está disponible en:

http://www.who.int/csr/resources/publications/SwineInfluenza_infectioncontrol.pdf

Hasta el 9 de Octubre de 2009, se han notificado un total de 153.697 casos confirmados en 35 países de la Región de las Américas. Se han notificado un total de 3.406 defunciones entre los casos confirmados en 25 países de la Región.
Además de las cifras de casos de los Estados Miembros mostradas en la Tabla 2, los siguientes territorios confirmaron casos causados por el virus pandémico (H1N1) 2009: Samoa. EE.UU. (8); Guam, EE.UU.(1); Puerto Rico, EE.UU. (20); Islas Vírgenes, EE.UU. (49); Bermuda, Reino Unido (1); Islas Caimán Reino Unido (14); Islas Turcas y Caicos (3); Islas Vírgenes, Reino Unido (2); Martinica, Francia (44, 1 muerte); Guadalupe, Francia (27); Guyana, Francia (29); Saint-Martin, Francia (19); San Bartolomé, Francia (2); Antillas Holandesas, Bonaire (29); Antillas Holandesas, Curaçao (46)*; Antillas Holandesas, Aruba (13); Antillas Holandesas, St. Eustatius (1) y Antillas Holandesas, St. Maarten (22).
*Tres casos se registraron en un crucero.
La distribución de los casos y las defunciones por primer nivel subnacional puede encontrarse en el mapa interactivo disponible en el siguiente enlace:http://new.paho.org/hq/images/atlas/en/atlas.html

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