Posición de la Red Defendamos la Epidemiología Nacional sobre al anuncio oficial de la Campaña Nacional de Vacunación en el marco del Plan de Reimpulso al Programa Ampliado de Inmunizaciones. Enero de 2010
El reciente anuncio por parte del Presidente de la República del inicio el 22 de febrero de la Campaña Nacional de Vacunación 2010, en el marco de lo que llamó “reimpulso del programa ampliado de inmunizaciones”, y la lectura del documento“Plan de reimpulso del programa nacional de inmunización a la población venezolana. Venezuela 2010”, Ministerio del Poder Popular para la Salud y Misión Barrio Adentro, es el motivo de la presente Rueda de Prensa convocada por epidemiólogos, sanitaristas, infectólogos, pediatras y otros profesionales de la salud pública agrupados en la Red Defendamos la Epidemiología Nacional, mediante ella, nos proponemos llamar la atención sobre: ¿Cuán grave es la situación de nuestro país en relación a coberturas de vacunación?, ¿Cuál ha sido el desempeño del Programa Ampliado de Inmunizaciones entre 1999 y 2009?, ¿Cuáles han sido sus fallas?, ¿Cómo evaluamos los Resultados de la Jornada Intensiva de Vacunación 2008-2009?, y finalmente el juicio que nos merece el Plan de Reimpulso del Programa Ampliado de Inmunizaciones 2010, y en particular la Campaña Nacional de Vacunación 2010.
1. Lo que todos debemos saber sobre la vacunación
Existen enfermedades infecciosas que pueden ser prevenidas con la vacunación, tales como: la poliomielitis, formas graves de la tuberculosis, las diarreas por rotavirus, la difteria, el tétanos, la parotiditis, la varicela o lechina, la rubéola, la tosferina, la influenza estacional, la fiebre amarilla, la hepatitis B, la meningitis y neumonías por Hib, por neumococo, la infección por el virus del papiloma humano (VPH) y la influenza pandémica (H1N1)2009, entre otras. El número de dosis de una vacuna a otra varía de una a tres, y en algunas se necesita uno o más de un refuerzo. En el caso que un niño o un adulto no haya recibido el número de dosis completas de determinada vacuna, o el refuerzo o los refuerzos que fueren necesarios en el intervalo indicado, debemos tener presente que no está protegido contra la enfermedad o enfermedades contra las que esa vacuna previene. En consecuencia no es un buen indicador ni el número de dosis de vacuna que el gobierno o el sector privado de un país adquiere, ni el número de dosis de vacunas colocadas.
Además de lo anterior debemos saber que para cortar la cadena de transmisión de una enfermedad determinada se requiere un porcentaje de población vacunada denominado cobertura óptima la cual varía según la enfermedad y según la edad de la población objeto, sin embargo debemos tener presente que la OMS recomienda que, en general ,esta cobertura no debe ser inferior al 95% .
También debemos tener presente: ¿cuáles estrategias se utilizan en los programas de vacunación?. Entre las estrategias utilizadas está la vacunación de rutina que se realiza los días hábiles en los establecimientos de atención médica, en el caso de nuestro país hasta el 2003 en los ambulatorios dependientes del MPPS, gobernaciones y alcaldías, ubicados a nivel nacional. A esta estrategia a partir del 2005 se incorporaron 630 consultorios populares de Barrio Adentro y para 2006 se anunció que se incorporarían 1.251más.
Las otras estrategia son las jornadas nacionales o campañas en puestos fijos de la comunidad o en ambulatorios, especificas para el control, eliminación o erradicación de algunas enfermedades pautadas por la OMS/OPS; esta actividad generalmente es para revacunación, y se aprovecha la oportunidad para iniciar o terminar esquemas, aunque esto último en menor cuantía.
Las operaciones de barrido o vacunación casa-casa, conforman la otra estrategia aplicada en caso de que así lo requiera la situación epidemiológica. Las dos estrategias finales no sustituyen de ninguna forma la primera.
Los logros alcanzados en Venezuela hasta 1998 fueron:
- Erradicación de la viruela en mayo de 1956, 21 años antes que a nivel mundial.
- Reducción del número de casos de las formas graves de tuberculosis como lo es la meningitis tuberculosa, la tuberculosis ósea y otras.
- El último caso de poliomielitis por virus salvaje, se reporto en marzo del año 1989.
- Difteria: se reportó e investigó, el último caso en el año 1992 .
- Reducción de los casos de tétanos neonatal en áreas de riesgo (Zulia, Guárico, Apure, entre otros) y de tétanos en otras edades.
- Control de la rabia humana y rabia canina. Circunscrita a Zulia y Táchira en 1998 y a partir de 2004 a Zulia.
- Reducción de la incidencia de nuevos casos de Hepatitis B en Barinas y en Dtto. Bolívar (Barinitas) donde existía una alta prevalencia.
- Reducción del 99% de los casos y de muertes por Sarampión a partir del año 1995.
- Reducción a la minima expresión del número de casos de parotiditis a partir del año 1999; con la jornada de vacunación mediante trivalente viral del año 1998.
2. ¿Cuál es nuestra situación en relación a coberturas de vacunación?
El documento “Plan de reimpulso del programa nacional de inmunización a la población venezolana. Venezuela 2010”, señala que en el año 2008 las coberturas para la mayoría de las vacunas estaban "por debajo del 80.0%; estando entre las más bajas, un 40.0% para el Toxoide Diftérico, 50.0% para Antirotavirus, 51.0% para Pentavalente, 76.0% la Antipolio Oral, y el 77.0% para la Antiamarílica". Sobre la anterior afirmación asumimos que el 40% mencionado para el toxoide diftérico con toda seguridad se refiere al toxoide diftérico- tetánico. Solo la cobertura para la BCG y para la SPR, de acuerdo al documento, supera el 90%. Lo que significa que la cobertura para todas las vacunas está por debajo del nivel internacionalmente aceptado como el conveniente para cortar la cadena de transmisión de las enfermedades prevenibles por vacunas.
Pero no se trata únicamente de esta confesión que el documento mencionado hace sobre nuestros bajos niveles de cobertura, sino del comportamiento de ésta entre el 2005 y el 2008, como puede verse en el cuadro presente en su primera página, allí encontramos que en el caso de la pentavalente (la vacuna que previene contra la difteria, tosferina, tétanos, hepatitis B y la meningoencefalitis causada por Haemophilus influenzae), la cobertura cayó a 63% entre el año inicial de la serie y el final.
De los resultados presentados queremos llamar la atención sobre la diferencia entre las cifras registradas en este documento y las que aparecen en el Resumen de la OMS sobre enfermedades prevenibles por vacunas: Sistema de Monitoreo Global 2009, elaborado con base a la información que las autoridades sanitarias venezolanas envían a la OPS y a la OMS. En este Resumen, por ejemplo, la cobertura de BCG para el 2008 no es del 90 % sino del 87%, y en el caso de la vacuna contra la polio no es de 76% sino de 69%. Diferencia encontrada también en información producida por la Dirección de Inmunizaciones - Coordinación de Enfermedades Inmunoprevenibles del MPPS, con base a ella, las coberturas de la vacuna trivalente viral a que hace mención el Plan, parecieran corresponder más bien a coberturas, con iguales cifras en los años 2005, 2006 y 2007, pero con cifras diferentes para el 2008- en este año la cobertura no es del 93% sino del 81 %-, para sarampión y rubéola. Estas discrepancias corroboran lo que los investigadores que trabajamos en el campo de la salud pública en Venezuela, hemos venido denunciando en relación a la falta de confiabilidad de las estadísticas oficiales en salud en nuestro país.
Lo grave de esta situación "de coberturas por debajo del 80% en la mayoría de las vacunas" como se admite en el documento citado, es que ello ocurre en contraste a la gran inversión asignada por el gobierno nacional en compra de vacunas y en atender las demandas que genera el garantizar una cadena de frio en óptimas condiciones y, al número de consultorios populares, puntos de consulta y ambulatorios existentes. Si admitimos que la vacunación es una de las actividades principales de la atención primaria de salud, los deficientes resultados que nos presenta el gobierno muestran la realidad de lo que está ocurriendo en el primer nivel de atención y en especial de lo que está ocurriendo con una de las Misiones bandera del Gobierno Nacional, la Misión Barrio Adentro.
Sobre lo señalado queremos recordar que el 15 de junio de 2008 hicimos del conocimiento de la Directora de la Organización Panamericana de la Salud la delicada situación de salud de la población venezolana relacionada con enfermedades infectocontagiosas prevenibles mediante vacunas.”[1]
Nos preocupaba entonces la magnitud y extensión de la epidemia de parotiditis viral que azotó a todos los estados de Venezuela desde el último trimestre de 2007 y durante todo el año 2008. De acuerdo con fuentes oficiales, el número de casos registrados en 2007 fue de 19.142 y en 2008, 200.707, cifra esta última 6 veces mayor que la ocurrida en todos los países y territorios de las Américas en 2006 y 100 veces mayor que la ocurrida en Venezuela para la misma fecha. En siete semanas, (desde la semana 14 a la semana 21 de 2008), el número de casos se duplicó. En 2006 la enfermedad se ubicaba en la posición 14 en la lista de enfermedades de notificación obligatoria en nuestro país y en 2008 alcanzó la posición 4. Una cantidad cercana al 60 % de los casos ocurrió en menores de 14 años.
En el mes de enero de 2008, ya habíamos advertido a la población acerca de esta epidemia, mientras que el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS), no ofreció información continua, completa y acertada. Por el contrario restringió la circulación del Boletín Epidemiológico Semanal que dejó de aparecer en el portal electrónico de ese Organismo desde la última semana de diciembre de 2007 y durante todo el año de 2008. La segunda semana de 2009 se publicaron tardíamente los boletines epidemiológicos del año 2008, y desde entonces, hasta nuestros días esta fuente de información desapareció del portal electrónico del MPPS.
La respuesta oficial del MPPS fue negar la magnitud de la situación, e intentó desviar la culpa de lo ocurrido a un presunto asesoramiento equivocado de la OPS y trasladó la responsabilidad a los gobiernos anteriores al año 1999.
Lamentablemente, se perdió la oportunidad de orientar a la población mediante un plan de control que abarcara, entre otras decisiones, aumentar la protección mediante la revacunación de toda la población susceptible de 1 a 4 años, que podría ampliarse a niños en edad escolar y adolescentes que no habían recibido la vacuna o que lo habían hecho de manera incompleta.
Para nuestra sorpresa, la epidemia de parotiditis que afectó en 2007-2008 a Venezuela, no apareció registrada en los documentos ni en los instrumentos de notificación temprana que la OPS y la OMS ofrecen en sus páginas electrónicas, hasta agosto de 2009, por lo que no se cumplieron efectivamente los compromisos y acuerdos previstos en el Reglamento Sanitario Internacional para situaciones como la que describimos.
La baja de coberturas de vacunación a que venimos haciendo referencia nos planteó la necesidad de estudiar el desempeño del Programa Ampliado de Inmunizaciones en Venezuela durante los últimos 9 años. En las líneas que siguen se presentan los elementos más importantes de este estudio.
3. Desempeño del Programa Ampliado de Inmunizaciones entre 1999 y 2008
El análisis de situación de lo ocurrido se sintetiza en los siguientes hechos:
- Falla en la entrega oportuna de vacunas a las instituciones.
- Déficit de disponibilidad de vacunas por períodos prolongados. Sobre estos dos puntos, en los años 2007, 2008 y 2009 en varios estados hubo significativas irregularidades. Fue el caso de la vacuna pentavalente fabricada en Cuba cuya entrega por el proveedor no pudo mantenerse y finalmente debió adquirirse en 2008 a empresas internacionales. En 2009 hubo serias fallas en la disponibilidad de vacuna antipolio por varios meses que alarmó a la OPS y también de vacuna anti rotavirus, anti influenza y antineumococo en 2008. Esto repercutió gravemente sobre el cumplimiento de las coberturas.
- Inequidades en materia de cobertura. Como comentaremos posteriormente, sustentados por el Informe sobre Vacunas de la OPS de 2007, Venezuela mostró grandes desigualdades de coberturas entre estados y municipios. 18 % de los 330 municipios, alcanzaron cobertura menor del 50 % de la meta para DTP3 uno de los porcentajes más elevados del Continente Americano.
- Pérdidas de importantes lotes de vacunas adquiridas.
- Metas e indicadores mal formulados en los proyectos relacionados con los programas de vacunación. Las Memorias y Cuentas del MPPS muestran errores cometidos que impidieron el control y evaluación apropiado de los proyectos formulados entre 2006 y 2008 que se copian a continuación: “Control, eliminación y erradicación de enfermedades prevenibles por vacunas”, “Protección a la población venezolana contra enfermedades prevenibles por vacunas” y “Fortalecimiento del esquema de inmunización para proteger a la población contra enfermedades inmunoprevenibles y apoyo a la identificación de niños, niñas y adolescentes”. En el primero, en una parte de la Memoria del 2006 se señala que la meta era aplicar 25 millones de dosis, en otra, se indica el número de personas protegidas, sin embargo, a excepción de la fiebre amarilla, no se discriminaron las enfermedades para las cuales estas personas estarían protegidas. En el segundo, en la Memoria 2007, se mantiene el error de formular como meta determinado número de dosis, sin que permita conocer al menos, el número total de dosis por vacuna. En el tercero, reportado en la Memoria 2008, se llega al exabrupto de fijar como meta proteger a 42.867.292 personas contra enfermedades prevenibles por vacunas, cuando la estimación de toda nuestra población para ese año era de 27.934.783, es decir un 35% menos que la calculada como meta.
- Observaciones de Contraloría General de la República sobre compras de neveras que no fueron usadas para el Programa. (informe del Contralor General de la República, septiembre de 2008): Compras excedentarias realizadas en el 2005 y primer trimestre del 2006 destinadas a dotar de dos neveras de 12” a cada uno de los 6.163 Consultorios Populares (CP) programados a ser construidos, en total debieron haberse adquirido 12.326 neveras pero se adquirieron 19.980, lo que pone de manifiesto un excedente de 7654 unidades. En los 1670 CP equipados para la fecha en que la Contraloría General de la República examinó esta compra se había entregado una nevera de 12” y una nevera ejecutiva, “lo cual permite concluir que en existencia quedan 18.310 con posible pérdida de garantía, de las cuales 8.986 corresponden a los 4493 consultorios por equipar y 9.234 neveras no tienen un destino específico”[1].
Adicionalmente, debido a que se realizaron estas compras sin tomar en cuenta la fecha de terminación de los CP, se rebasó la capacidad de almacenamiento del MPPS, lo cual origino un gasto adicional en alquileres de galpones en diferentes ciudades del país en razón de Bs. 26.52 millones mensuales. A lo señalado se agrega que “los controles perceptivos correspondientes a los bienes adquiridos se efectuaron en los depósitos y/o galpones de los proveedores, así como en los puertos (containeres)”[2]. En el marco de esta situación se pagaron “bienes adquiridos y no recibidos físicamente….Tales aspectos no garantizan la entrega de los bienes especificados en las respectivas órdenes de compras , en cuanto a calidad, precio y cantidad”[2]
- Epidemia de Sarampión año 2001-2002 posterior al ingreso de 1 caso importado, Venezuela reportó durante el 2002 el 97% de los casos notificados en toda América y el restante 3% lo reportaron países que recibieron casos importados desde nuestro país . Para ese momento no existían suficientes vacunas en Venezuela, las coberturas bajaron considerablemente y la vacunación se aplicó tardíamente.
- Epidemia Fiebre Amarilla años 2002, 2003 y 2004, por activación del foco del sur del Lago de Maracaibo que estaba inactivo desde 1982.
- Reporte de la OPS de un caso de Difteria año 2005, no registrado en la información oficial.
- Sarampión nueva epidemia año 2006, por caso importado.
- Brote de sarampión 2007, estado Miranda en comunidad cerrada(memoria y cuenta MPPPS, 2007) y 1 muerte por encefalitis sarampionosa en el mismo año en el estado Bolívar (Anuario de Mortalidad MPPPS, 2007).
- Epidemia Parotiditis año 2007-2008, ya que a pesar de vacunarse con trivalente viral a niños de 1 año, no se revacunó con Triple Viral (SRP) a los niños de 1-4 años, como lo pauta OMS/OPS, cuando se acumula un número de susceptibles igual a una cohorte de nacidos vivos, lo que ocurrió en el período 2000-2007 con 2 millones de susceptibles acumulados. Por el contrario, se revacunó con Sarampión/Rubéola).
- Se atribuye al ingreso de la Hib la reducción del número de casos de meningitis por esta causa.
- Si bien reconocemos que se han hecho esfuerzos para ampliar el número de vacunas al pasar de 6 en 1998 a 13 en 2007 y a 14 en 2009 y que la inversión realizada en la compra de vacunas es mayor, los resultados de cobertura efectiva superior al 95 % de las metas son deficientes y han venido descendiendo progresivamente en los últimos 4 años, tanto para las vacunas tradicionales, como para las nuevas vacunas incorporadas a partir del año 2000. Las cifras oficiales de 2007 indicaban que con excepción de la rubéola, las demás vacunaciones alcanzaron niveles insuficientes de cobertura, “situación que tememos se agrave ya que en el primer cuatrimestre de 2008, los ambulatorios del país han presentado déficit de productos biológicos (trivalente viral, triple bacteriana, anti Haemophilus tipo b y de la pentavalente combinada) ” 3.
Adicionalmente, el resumen de vacunaciones de 2007 publicado por la OPS, puso en evidencia que en Venezuela la cobertura de vacunación óptima con DTP3 (triple bacteriana), mayor o igual al 95 % de la meta, abarcaba el 42 % de los municipios en 1999, siete años después en 2006 se redujo a 18 % de los municipios, mientras que el promedio para América Latina era de 58 % para el mismo año. Venezuela, con mucho más recursos económicos y humanos que otras naciones, se ubicó en la posición 43 de 48 países y territorios de las Américas. Así mismo, la cobertura de vacunación óptima con triple viral SRP pasó de 39 % a solo 40,8 % de los municipios entre 1999 y 2006. El promedio para América Latina en 2006 fue de 64 % de los municipios con cobertura óptima. Venezuela ocupó la posición 36 entre 48 países y territorios. Venezuela también ocupó los primeros lugares entre los países con municipios menos protegidos (menos del 50 % de cobertura) con la vacuna DTP3 (cerca del 18 % de los 330 municipios del país).
El deplorable estado del Programa Nacional de Inmunizaciones en 2008 contradecía, sin embargo, la declaración atribuida la Directora de la OPS que apareció en el portal electrónico del MPPS que copiamos a continuación: “Por primera vez Venezuela logra coberturas universales en materia de vacunas, particularmente en lo que se refiere a monitoreo, y esto es lo más importante para que la Organización Panamericana de la Salud haga reconocimiento al esfuerzo realizado por todo el Gobierno venezolano y a la sociedad organizada”.
Por el contrario, el programa de vacunación que se viene realizando en Venezuela, como actividad típica de la estrategia de Atención Primaria, no ha rendido los frutos que se esperaban, cuando desde 2003 a la fecha, el gobierno adoptó la implantación de un sistema de salud pública paralelo conocido como Barrio Adentro, sustentado en la estrategia de Atención Primaria con participación de las comunidades. Las cifras preliminares sobre la capacidad operativa de los consultorios populares, indicaban en 2008 que solo uno de cada cinco establecimientos estaba en capacidad para hacer inmunizaciones. El acumulado de vacunas aplicadas por Barrio Adentro, desde sus comienzos hasta septiembre de 2004, fue escasamente de 161.800 dosis y solo en 7 de 24 estados del país. Posterior a esta fecha no disponemos de información oficial sobre inmunizaciones en el sistema paralelo de salud. Se conocen graves deficiencias en el mantenimiento de la cadena de frío indispensable para la preservación de la eficacia de la vacuna. Tales fallas indican serios problemas de diseño, operación, control y resultados de la Misión Barrio Adentro.
Ante la ausencia de respuestas efectivas por parte del MPPS le solicitamos en junio de 2008 a la Directora de la OPS, activar con urgencia los mecanismos internacionales de vigilancia y control de enfermedades infectocontagiosas a su alcance, que permitieran la oportuna notificación de la epidemia de parotiditis, a otros países y reforzar las actividades de cooperación y asesoría multinacional mediante las acciones del Comité Técnico de Vigilancia y Control de Inmunizaciones de la OPS, que pudiesen contribuir a controlar efectivamente las amenazas para la salud del pueblo venezolano antes descritas. No hubo respuesta.
El documento técnico producto del Taller Nacional de epidemiólogos y coordinadores del Programa Ampliado de Inmunizaciones del MPPS realizado en junio de 2008, cuyos lineamientos fueron ratificados en la reunión realizada el 22 de agosto del mismo año 2008 en Caracas (documento no divulgados aún oficialmente), admitió la existencia de un gran número de susceptibles acumulados en el mismo período para todas las vacunas y antígenos.
Este Taller reconoció además, graves fallas operativas del PAI y riesgos de reaparición de enfermedades infecciosas controladas o erradicadas. La conclusión fue “la posible reaparición de enfermedades ya controladas o erradicadas y que es necesario fortalecer el programa de inmunizaciones en todos los niveles.”
Citamos textualmente algunas de sus preocupantes conclusiones:
“Adicionalmente a esto reconocieron la presencia de elevadas tasas de deserción del programa en muchos estados y se identificaron problemas muy álgidos en otros componentes del PAI como planificación, programación, logística, organización de los servicios y vigilancia epidemiológica, teniendo como ejemplo clásico los indicadores de vigilancia de PFA.” (PFA: Parálisis Fláccida Aguda en menores de 15 años)
“La conclusión fue la posible reaparición de enfermedades ya controladas o erradicadas y que es necesario fortalecer el programa de inmunizaciones en todos los niveles. Como respuesta al primer punto, que es sin lugar a dudas un tema que se debe enfrentar de inmediato, el Ministerio del Poder Popular para la Salud ha determinado la realización de una jornada intensiva de vacunación en todo el País.”
Sobre la epidemia de parotiditis viral reconoce: “Las coberturas tradicionalmente bajas en todos los antígenos explica el importante brote de parotiditis que actualmente se encuentra en fase de descenso”.
4. Soluciones insuficientes, que no han resuelto los problemas del programa (PAI) ni han permitido alcanzar las metas.
El MPPS decidió en 2008 la realización de una Jornada Intensiva de Vacunación, justificada por el reconocimiento de las bajas coberturas en todas las vacunaciones en los últimos 7 años que en promedio no superan el 85 % (“excepto sarampión y rubéola”), aunque lo primero no se ajusta a la verdad porque la cobertura contra el sarampión en 2007 fue solo de 56 %, cifra la mas baja del Continente Americano por debajo de la alcanzada por Haití 58%, según el Informe de la Salud Mundial, OMS,(Mayo de 2009).
Esta Jornada Intensiva se realizaría inicialmente, a partir de julio de 2008, luego fue diferida para agosto y finalmente a partir de la segunda semana de septiembre y se extendería hasta febrero de 2009.
La decisión fue ampliar la aplicación de la triple viral “para cerrar la brecha de doble viral entre 11 y 18 años” (Meta 6) y la de triple viral entre 6 y 10 años. (Meta 5). Este punto había sido reiteradamente recomendado en los reclamos públicos hechos al MPPS por varios especialistas desde mayo de 2008 y rechazado por el ministro de salud mediante argumentos sin suficiente base científica.
El MPPS tomó la decisión de introducir la vacuna anti neumocóccica 23 valente, a mayores de 65 años, cuando por elemental sentido común era preferible hacerlo primero en los niños que son mas susceptibles de padecer la enfermedad y morir por esta causa (la carga de enfermedad es mucho mayor), la tasa de morbilidad para el país (en niños< 1 año es: 3.398 por cien mil; en niños de 1 a 4 años: 1.339 por cien mil y 5 años y más: 176,91 por cien mil), es decir, se producen en el país alrededor de 1,3 defunciones diarias por estas causas, solo en los menores de 5 años conocidas como: influenza y neumonías. (CIE. J09-J18) Estas enfermedades alcanzan la quinta causa de muerte en los menores de 1 año, y la cuarta causa de muerte en los de 1 a 4 años; la sexta causa en el grupo de 5 a 14 años, en el 2.007.
La necesidad de realizar esta Jornada Intensiva de Inmunización reconoció explícitamente la falla de la estrategia de vacunación de rutina y pretendió solventar las fallas que obedecen a causas mucho más complejas.
Ante el reconocimiento de las graves fallas y debilidades institucionales del PAI, en septiembre de 2008 nos hicimos las siguientes preguntas:
¿Está en condiciones el MPPS para llevar a cabo una Jornada Intensiva de Vacunación en todo el país durante seis meses, simultáneamente, con múltiples biológicos y grupos meta, (niños, adolescentes y adultos)? Características éstas, que le confieren obviamente una gran complejidad logística.
¿Están subsanadas para este momento las fallas graves del Programa Nacional Ampliado de Inmunizaciones?
¿Está en capacidad en MPPS de cumplir con los pasos de movilización social, comunicación e información a la población y a los equipos de salud, de capacitación a los vacunadores y a los voluntarios, de cumplir y garantizar la logística requerida para la cadena de frío, y de supervisión, evaluación y control del Plan?
Por las anteriores razones y ante la falta de respuesta del gobierno, nuevamente, el 16 de agosto de 2008, le pedimos a la directora de la OPS su valiosa intervención ante las autoridades de salud de Venezuela, con el objeto de contribuir a solucionar los problemas de salud que afectan a nuestra población, en especial los relacionados con las enfermedades infectocontagiosas prevenibles mediante vacunas y, que sin dudas, por su magnitud y tipo de riesgo, pueden tener repercusión internacional.
Nuevamente no hubo respuesta.
El tiempo nos permitió confirmar que las respuestas a las tres interrogantes formuladas fueron negativas.
Los objetivos de la Jornada Intensiva fueron:
• Objetivo General
Disminuir rápidamente el riesgo de emergencia o reemergencia de enfermedades controladas o erradicadas.
• Objetivos Específicos
1. Alcanzar coberturas de 95 % o mayores en el grupo menor de un año y de un año en todos los Municipios /Parroquias del País según el esquema nacional de vacunaciones.
2. Reducir el número de susceptibles a poliomielitis, difteria, sarampión, rubéola, parotiditis y pertussis en el grupo de 2 a 5 años en todos los Municipios /Parroquias del País.
3. Verificar por monitoreo rápido las coberturas administrativas que se alcancen en las poblaciones objetivo.
4. Iniciar el proceso de institucionalización de los principales procesos aprendidos en la campaña SR 2007: abogacía, sectorización y zonificación, uso de balance de biológicos, mejorar la información de las actividades de vacunación.
5. Fortalecer la vigilancia de las enfermedades inmunoprevenibles.
Las Metas a alcanzar serían:
1. Realizar vacunación intensiva en los 365 Municipios / Parroquias del País a partir del mes de Septiembre 2008 hasta Febrero del 2009.
2. Iniciar, seguir o completar el esquema de vacunación en 481.490 niños y niñas menores de un año.
3. Iniciar, seguir o completar el esquema de vacunación en 386.743 niños y niñas de un año.
4. Iniciar, seguir o completar el esquema de vacunación en 960.618 niños y niñas de 2 a 5 años.
5. Aplicar dosis de trivalente viral a 2.777.209 niños de 6 a 10 años de edad.
6. Cerrar brecha de doble viral en 2.174.475 personas de 11 a 18 años.
7. Aplicar dosis de antineumocócica 23-valente y antiinfluenza a 1.513.401 personas mayores de 65 años.
Estas metas no fueron cumplidas. Desde septiembre de 2008 hasta abril de 2009, solo se había aplicado el 42,82 % de las dosis planificadas en el plan de fortalecimiento de rutina de vacunación.
5. Evaluación de los Resultados de la Jornada Intensiva de Vacunación 2008-2009.
La evaluación del programa de vacunación se debe hacer mediante el cumplimiento de esquemas completos de cada vacuna en el grupo menor de 1 año, en el de 1 año, en donde la meta es de 95% por lo menos y en grupos de edades especificas para los cuales se programa la vacunación, como es el caso del toxoide tetánico en embarazadas y en grupos de riesgo con 2 dosis; para hepatitis B, 3 dosis; para meningococo 2 dosis, y para neumococo 23 serotipos, en adultos, 1 dosis.
La evaluación del programa, debe tomar en cuenta el impacto sobre la enfermedad, sobre todo manteniendo cero casos o evitando nuevas epidemias, logros que ya habían sido alcanzados por el país hasta 1999 al haber cumplido las metas propuestas a nivel internacional para la poliomielitis, tétanos, sarampión, parotiditis viral y otras enfermedades infectocontagiosas prevenibles mediante vacunas.
Ahora bien, la evaluación interna de los Resultados de la Jornada Intensiva de Vacunación realizada por el MPPS que se extendió hasta mayo de 2009 y no ha sido divulgada ni publicada, revela graves fallas técnicas y metodológicas en la presentación de la información, hace énfasis en total de dosis, sumando todo el año 2008 con el primer trimestre del 2009, lo cual debe hacerse por separado, no discrimina los resultados por tipo de vacuna, ni grupo de edad, se observó además que hay estados con menos población que superan a estados mas grandes.
En lo que respecta a coberturas del año 2008 a pesar del Plan de Fortalecimiento de la vacunación de Rutina, éstas fueron bajas en relación a años anteriores. En los menores de 1 año para BCG, Antipolio, Pentavalente y Anti RotaVirus, y en los de 1 año con triple viral y Antiamarílica.
No se evaluó el grupo de 1 y 2 años, para así conocer el porcentaje de niños que completaron el esquema con estas vacunas aunque fuera tardíamente, pero si se evaluaron los niños de 2 a 5 años de manera inadecuada, porque sumaron los resultados de la campaña de 2008 con el primer cuatrimestre del 2009 lo que debe hacerse por separado.
Las coberturas de vacuna contra la influenza estacional fueron comparadas equivocadamente entre grupos de edades diferentes y sumaron resultados de 2008 y 2009. Aun así, las coberturas fueron muy bajas: 41,68 % hasta mayo de 2009.
La vigilancia de la PFA (Parálisis Fláccida Aguda) no fue adecuada y junto con el número de casos notificados y las bajas coberturas, se evidencia que existe el riesgo de que se reintroduzca la poliomielitis y se escape un caso, ya que aun Asia, África y el Sub Continente Indio son afectados por la enfermedad; además, lo indicadores del programa no se cumplen en el porcentaje esperado, solo en 2008 aumentó el porcentaje de casos investigados en mas de 48 horas, sin embargo, la toma de muestra adecuada tuvo un porcentaje muy por debajo de lo esperado.
En el caso de la Vigilancia de sarampión y rubéola se cometió el error elemental de sumar los casos notificados de ambas enfermedades, epidemiológicamente esto no es aceptable, la presencia de casos de sarampión tiene una connotación mayor en razón a que la enfermedad es de fácil transmisión y diferente morbilidad y mortalidad. Se desconoce el grupo de edad en las cuales se identifican los casos.
6. El Plan de Reimpulso del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) 2010: una suma de errores, abandono de lecciones aprendidas, improvisación, propósitos ocultos y verdades silenciadas .
En enero de 2010, el Ejecutivo Nacional, ante las debilidades que afectaban al PAI, anunció el lanzamiento de un Plan de Reimpulso de este Programa Ampliado de Inmunizaciones.
De la lectura de este nuevo Plan, surgen numerosas interrogantes, que de no encontrar respuestas indicarían que se trata de otro ejemplo de improvisación en las políticas de salud y de desatención a lecciones que debieron se aprendidas.
Comenzamos por preguntarnos:
¿Por qué aparece la Misión Barrio Adentro debajo del nombre del Ministerio del Poder Popular para la Salud? en el documento del Plan. Nótese que no es la Fundación Misión Barrio Adentro, organismo adscrito al MPPS, la mencionada en el documento citado sino esta Fundación. Dado que esta Misión está bajo la dirección, coordinación, supervisión y evaluación de la Misión Médica Cubana (MMC), nos preguntamos si este aparente inocente detalle no hace sino encubrir el rol directivo que la MMC desempeñará en este Plan.
El Plan parte del supuesto de señalar que la existencia de coberturas de vacunación por debajo de los estándares establecidos del 95% se debe “al insuficiente seguimiento y control de los esquemas regulares y su desarrollo en forma de Campañas”. Al margen de no precisar el significado que le asignan a la frase esquemas regulares- no sabemos si se refieren a los esquemas nacionales de vacunación-, las causas de las bajas coberturas señaladas se limitan a la escasa o deficiente supervisión de los mecanismos de gestión del programa. Otros factores que pudieran estar involucrados son dejados de lado, por ejemplo, la no disposición suficiente y oportuna de las vacunas incorporadas a los esquemas nacionales de vacunación y la falta de distribución regular de los productos biológicos que requiere la estrategia de vacunación de rutina, entre otros.
Aunque no resulta clara la referencia que se hace a las campañas de vacunación, parecería que se cuestionara la utilización de esta estrategia, lo que resulta una contradicción con el anuncio del Presidente en el Programa Aló Presidente Nº 350, acerca del inicio de la Campaña de Vacunación 2010 el próximo 22 de febrero.
Por otra parte, sin que se presentan evidencias que identifiquen la existencia de un número insuficiente de Puestos de Vacunación, el reimpulso del PAI se centra en “la incorporación de nuevos puestos de vacunación en la red asistencial de la Misión Barrio Adentro”. La incorporación de estos nuevos puestos, señalada entre los objetivos específicos del Plan, es el mecanismo a través del cual se pretende “ampliar el acceso de la población a la vacunación rutinaria en el primer nivel de atención”. Sobre este particular, el Presidente anunció ya, en su Programa Aló Presidente, que “se van a incorporar 2.000 nuevos puestos de vacunación ubicados en los consultorios populares de Barrio Adentro, ahí van a funcionar 2.000 nuevos centros, repito, lo cual significa un incremento del 25 % de centros de vacunación en relación a los años anteriores”; lo sorprendente, es que en esta incorporación se incluyan sólo los establecimientos que están bajo la dirección, supervisión y evaluación de la Misión Médica Cubana y se excluyan los ambulatorios convencionales adscritos al MPPS, a las gobernaciones y a las Alcaldías.
A pesar que el documento del Plan proporciona información sobre la situación de las coberturas de vacunación, es difícil entender porqué se decidió realizar un censo nacional que se propone “visitar 6.000.000 de viviendas en 30 días de actividad” para elaborar “un diagnóstico inicial de la situación actual de las coberturas vacunales poblacionales”.
Este censo, de dudosa utilidad y de elevadísimo costo, se nos presenta como equivalente al monitoreo poblacional de coberturas de vacunación ysustituto de los procedimientos de monitoreo rápido de coberturas (MRC)cuya eficiencia ha sido ejecutada con éxito por años en Venezuela y es recomendada internacionalmente. Sobre el MRC debemos recordar que éste no es una encuesta de cobertura. Es una técnica recomendada por la OPS como instrumento de supervisión cuyo objetivo es determinar rápidamente si hay o no necesidad de revacunar en un área específica.Puede realizarse: durante la supervisión de la vacunación de rutina; en el curso de una determinada campaña de vacunación, al final de cada día, para determinar si el trabajo de la jornada fue adecuado y si los vacunadores pueden continuar al área siguiente, o si no fue adecuado y algunos vacunadores deben regresar a la misma área al siguiente día. Para realizarlo no se necesita visitar un número tan elevado de viviendas tal como se pretende cuando se habla de seis millones.
Si la aplicación de este censo no obedece a razón técnica alguna, es pertinente preguntarse ¿cuál es el motivo real de su realización?, ¿Qué se esconde detrás de tal propósito? Nuestra hipótesis es que el verdadero motivo es político –con predominio del componente político-electoral- y económico. El gobierno conoce que todos nuestros hogares han recibido ya una visita previa a la que está programada. En todas nuestras casas entraron sin pedir permiso los cortes de agua y de luz, así como los efectos de la devaluación del bolívar sobre bienes- alimentos en especial- y servicios, pero conoce también y le preocupa que en la mente de nuestros habitantes, en especial la de los pertenecientes a los estratos más pobres, estos hechos hayan puesto en movimiento elementos que comienzan a producir un cambio en su imaginario colectivo sobre los responsables de la crisis, ya éstos no son los ministros del Presidente, ahora el dedo acusador comienza a señalarlo. Por ello hay necesidad de detener este cambio, aquel visitante cargado de malas noticias debe ser sustituido por otro, portador de una nueva oferta noble y buena. Y nada más noble que el visitante ofrezca, de manera gratuita, prevenir enfermedades por medio de la vacunación. No importa que esta oferta sea engañosa, no importa que no se visiten todas las viviendas de que habla el Plan, lo que importa es que las visitas que se realicen permitan hacer una campaña mediática donde se publicitará que 6 millones de viviendas fueron visitadas por parejas de visitantes con franela y cachucha roja, repartiendo un volante con un mensaje del Presidente informando que el gobierno bolivariano garantiza la disponibilidad gratuita de vacunas contra 13 enfermedades.
Para cumplir el propósito político-electoral que el censo se propone, el gobierno necesita tener el control de toda la operación, por ello cuando se habla de la participación de los estudiantes en las llamadas brigadas del censo y en los equipos de visitadores encontramos que éstos estarán conformados únicamente con estudiantes pertenecientes al Programa Nacional de Formación en Medicina Integral Comunitaria (PNFMIC) , estudiantes de enfermería de la UNEFA y de la Misión Sucre.
Además del componente político-electoral mencionado, otros componentes políticos forman parte de los propósitos ocultos del Plan a cumplir por el censo, uno de ellos es presentar ante la comunidad nacional e internacional un ajuste a las tasas de cobertura que hasta el presente ha reconocido para el 2008 como inferiores al 80% para la mayoría de las vacunas, se nos dirá que el censo reveló que éstas no eran tan bajas como se suponía antes de su realización.
El otro permite legitimar la injerencia y control de la Misión Médica Cubana sobre el MPPS, y en particular sobre el PAI, a través, de una parte, de la responsabilidad municipal que se le asigna a las Áreas de Salud Integral Comunitarias (ASIC) no sólo en el censo sino en todo el Plan. Las ASIC, en número de 591 para todo el país, resultan ser el equivalente en el sistema de salud pública paralelo “Barrio Adentro” a los distritos sanitarios y están conformadas exclusivamente por los consultorios populares, puntos de consulta, centros diagnósticos integrales, salas de rehabilitación integral y centros de alta tecnología. Ellas excluyen los ambulatorios urbanos y rurales de nuestro sistema de salud público convencional. De otra, limita la incorporación de los nuevos puntos de consulta para la vacunación de rutina sólo a los consultorios populares, vale decir sólo a Barrio Adentro.
Cuando decimos que existe también un objetivo económico oculto nos estamos refiriendo no sólo a las ganancias que el gobierno cubano obtiene, por la venta de las vacunas que le vende a Venezuela y que serán utilizadas en la campaña nacional de vacunación, sino por lo que con toda seguridad nos están cobrando por su participación en el diseño, dirección, coordinación y ejecución de este Plan y en particular del censo que la acompaña.
Cuando hablamos de suma de errores e improvisación y abandono de lecciones aprendidas nos estamos refiriendo, entre otros, a que en la Ley de Presupuesto 2010 aprobada a finales del año pasado, el único proyecto aprobado para ser ejecutado por el MPPS relacionado con vacunas es el denominado “Fortalecimiento del esquema de inmunización y apoyo al registro de niños, niñas y adolescentes”, el cual, además de persistir en mantener una meta mal formulada, como es el número de dosis aplicadas, ésta es fijada en un valor que resulta un 57% menor que la del año pasado, lo que significa que se tiene planificado colocar sólo 2.462.597 dosis, cantidad inferior a la mitad de las propuestas en el año anterior, para ello se aprobó asignar Bs. 61 millones, 42 millones menos que los asignados en el 2009. En ningún proyecto de esta ley se menciona a la Campaña Nacional de Vacunación 2010, en consecuencia no se le otorgaron recursos.
Y nos estamos refiriendo también a la confusión que se deriva de la ausenciaen las etapas del Plan o en la ejecución de sus líneas de acción, de la actividad específica de vacunación de la Campaña. De acuerdo al cronograma de actividades del Plan contenido en el documento examinado, el Plan se inició ya, el 5 de enero próximo pasado, sin embargo, en el Aló Presidente Nº 350, el Presidente Chávez anunció que comenzaría el 22 de febrero. ¿Cuál es la fecha real de su comienzo?, ¿de qué comienzo estamos hablando?, ¿ de un censo que pretende visitar 6 millones de vivienda en 30 días, o del inicio de la vacunación misma?.
Finalmente, existe gran incertidumbre acerca de la conservación de la cadena de frío y las medidas que deberán tomarse con motivo de la crisis energética y la suspensión programada del servicio eléctrico en todas las regiones del país.
7. Conclusiones y Expectativas
1. El Programa Nacional Ampliado de Inmunizaciones sufre de graves fallas en la planificación, diseño, organización, ejecución, control, supervisión, asesoramiento y evaluación de los resultados.
2. Las fallas afectan la cobertura de inmunizaciones pre existentes y a las introducidas en los últimos 6 años.
3. La restricción de información ha contribuido negativamente sobre los procedimientos de control y evaluación de procesos y resultados.
4. En enfoque de intentar resolver los problemas del programa, mediante estrategias de Jornadas Intensivas de Vacunación, no resuelve las fallas de la vacunación de rutina e introduce nuevas fallas y deficiencias en la logística, compatibilidad de inmunógenos, desorden en los esquemas de vacunación, superposición, o duplicación de inmunizaciones e interrupción de la cadena de frío y pérdida de la capacidad protectora de los biológicos.
5. De continuar estas fallas y no introducir los correctivos específicos, no podrán cumplirse las metas del Programa, entre ellas las coberturas de vacunación.
6. Como consecuencia de las bajas coberturas de inmunización se producirá un incremento adicional al gran número de susceptibles acumulados hasta este momento para todas las vacunas y antígenos.
7. La suma de los problemas anteriormente identificados, hará posible la reaparición de enfermedades ya controladas o erradicadas por lo que es necesario fortalecer el programa de inmunizaciones en todos los niveles.
8. El lanzamiento del Plan de Reimpulso del Programa Ampliado de Inmunizaciones en enero de 2010, es un reconocimiento tácito del fracaso del Programa Ampliado de Inmunizaciones.
9. Este Plan contempla el desplazamiento de las responsabilidades del MPPS como ente ejecutor del PAI que en adelante será dirigido por la Misión Médica Cubana (Misión Niño Jesús). Discrimina la inteligencia epidemiológica nacional y a los estudiantes de la Facultades de Medicina legítimas El censo programado cumple propósitos distintos a los señalados. Los verdaderos propósitos son políticos y económicos.
10. Entre los políticos se destaca el componente electoral ímplicito y su aporte a legitimar la injerencia y control de la Misión Médica Cubana sobre el MPPS y en particular sobre el PAI.
11. Para garantizar los propósitos señalados el gobierno necesita garantizar el control de toda la operación del Plan y en particular del censo anunciado.
12. Nos preocupa que en la de ley de Presupuesto para 2010, el fortalecimiento del esquema de inmunización y apoyo al registro de niños, niñas y adolescentes, además de persistir en mantener una meta mal formulada, como es “el número de dosis”, para cubrir mayores necesidades de la población, esta meta es un 57% menor que la del año 2009, lo que significa que se tiene planificado reducir a más de la mitad las dosis de vacunas que se aplicaron en el año anterior.
13. No será posible garantizar las metas de cobertura de las inmunizaciones en 2010 luego de la reducción del presupuesto, cuyo montó en 2009 fue de 103 millones de bolívares F. y ahora será de 61 millones de bolívares F. (50,48 % de reducción).
14. Se ha producido un retraso injustificado para la introducción de vacunas contra la influenza pandémica A (H1N1)2009, contra el neumococo en los niños y contra el VPH para la prevención del cáncer del cuello uterino.
15. Hay incertidumbre sobre los efectos de la crisis de energía y sus consecuencias sobre la cadena de frío para preservar las vacunas a nivel nacional. La evaluación y los preparativos aplicados para fortalecerla y garantizar su funcionamiento se desconocen hasta ahora.
1. Lo que todos debemos saber sobre la vacunación
Existen enfermedades infecciosas que pueden ser prevenidas con la vacunación, tales como: la poliomielitis, formas graves de la tuberculosis, las diarreas por rotavirus, la difteria, el tétanos, la parotiditis, la varicela o lechina, la rubéola, la tosferina, la influenza estacional, la fiebre amarilla, la hepatitis B, la meningitis y neumonías por Hib, por neumococo, la infección por el virus del papiloma humano (VPH) y la influenza pandémica (H1N1)2009, entre otras. El número de dosis de una vacuna a otra varía de una a tres, y en algunas se necesita uno o más de un refuerzo. En el caso que un niño o un adulto no haya recibido el número de dosis completas de determinada vacuna, o el refuerzo o los refuerzos que fueren necesarios en el intervalo indicado, debemos tener presente que no está protegido contra la enfermedad o enfermedades contra las que esa vacuna previene. En consecuencia no es un buen indicador ni el número de dosis de vacuna que el gobierno o el sector privado de un país adquiere, ni el número de dosis de vacunas colocadas.
Además de lo anterior debemos saber que para cortar la cadena de transmisión de una enfermedad determinada se requiere un porcentaje de población vacunada denominado cobertura óptima la cual varía según la enfermedad y según la edad de la población objeto, sin embargo debemos tener presente que la OMS recomienda que, en general ,esta cobertura no debe ser inferior al 95% .
También debemos tener presente: ¿cuáles estrategias se utilizan en los programas de vacunación?. Entre las estrategias utilizadas está la vacunación de rutina que se realiza los días hábiles en los establecimientos de atención médica, en el caso de nuestro país hasta el 2003 en los ambulatorios dependientes del MPPS, gobernaciones y alcaldías, ubicados a nivel nacional. A esta estrategia a partir del 2005 se incorporaron 630 consultorios populares de Barrio Adentro y para 2006 se anunció que se incorporarían 1.251más.
Las otras estrategia son las jornadas nacionales o campañas en puestos fijos de la comunidad o en ambulatorios, especificas para el control, eliminación o erradicación de algunas enfermedades pautadas por la OMS/OPS; esta actividad generalmente es para revacunación, y se aprovecha la oportunidad para iniciar o terminar esquemas, aunque esto último en menor cuantía.
Las operaciones de barrido o vacunación casa-casa, conforman la otra estrategia aplicada en caso de que así lo requiera la situación epidemiológica. Las dos estrategias finales no sustituyen de ninguna forma la primera.
Los logros alcanzados en Venezuela hasta 1998 fueron:
- Erradicación de la viruela en mayo de 1956, 21 años antes que a nivel mundial.
- Reducción del número de casos de las formas graves de tuberculosis como lo es la meningitis tuberculosa, la tuberculosis ósea y otras.
- El último caso de poliomielitis por virus salvaje, se reporto en marzo del año 1989.
- Difteria: se reportó e investigó, el último caso en el año 1992 .
- Reducción de los casos de tétanos neonatal en áreas de riesgo (Zulia, Guárico, Apure, entre otros) y de tétanos en otras edades.
- Control de la rabia humana y rabia canina. Circunscrita a Zulia y Táchira en 1998 y a partir de 2004 a Zulia.
- Reducción de la incidencia de nuevos casos de Hepatitis B en Barinas y en Dtto. Bolívar (Barinitas) donde existía una alta prevalencia.
- Reducción del 99% de los casos y de muertes por Sarampión a partir del año 1995.
- Reducción a la minima expresión del número de casos de parotiditis a partir del año 1999; con la jornada de vacunación mediante trivalente viral del año 1998.
2. ¿Cuál es nuestra situación en relación a coberturas de vacunación?
El documento “Plan de reimpulso del programa nacional de inmunización a la población venezolana. Venezuela 2010”, señala que en el año 2008 las coberturas para la mayoría de las vacunas estaban "por debajo del 80.0%; estando entre las más bajas, un 40.0% para el Toxoide Diftérico, 50.0% para Antirotavirus, 51.0% para Pentavalente, 76.0% la Antipolio Oral, y el 77.0% para la Antiamarílica". Sobre la anterior afirmación asumimos que el 40% mencionado para el toxoide diftérico con toda seguridad se refiere al toxoide diftérico- tetánico. Solo la cobertura para la BCG y para la SPR, de acuerdo al documento, supera el 90%. Lo que significa que la cobertura para todas las vacunas está por debajo del nivel internacionalmente aceptado como el conveniente para cortar la cadena de transmisión de las enfermedades prevenibles por vacunas.
Pero no se trata únicamente de esta confesión que el documento mencionado hace sobre nuestros bajos niveles de cobertura, sino del comportamiento de ésta entre el 2005 y el 2008, como puede verse en el cuadro presente en su primera página, allí encontramos que en el caso de la pentavalente (la vacuna que previene contra la difteria, tosferina, tétanos, hepatitis B y la meningoencefalitis causada por Haemophilus influenzae), la cobertura cayó a 63% entre el año inicial de la serie y el final.
De los resultados presentados queremos llamar la atención sobre la diferencia entre las cifras registradas en este documento y las que aparecen en el Resumen de la OMS sobre enfermedades prevenibles por vacunas: Sistema de Monitoreo Global 2009, elaborado con base a la información que las autoridades sanitarias venezolanas envían a la OPS y a la OMS. En este Resumen, por ejemplo, la cobertura de BCG para el 2008 no es del 90 % sino del 87%, y en el caso de la vacuna contra la polio no es de 76% sino de 69%. Diferencia encontrada también en información producida por la Dirección de Inmunizaciones - Coordinación de Enfermedades Inmunoprevenibles del MPPS, con base a ella, las coberturas de la vacuna trivalente viral a que hace mención el Plan, parecieran corresponder más bien a coberturas, con iguales cifras en los años 2005, 2006 y 2007, pero con cifras diferentes para el 2008- en este año la cobertura no es del 93% sino del 81 %-, para sarampión y rubéola. Estas discrepancias corroboran lo que los investigadores que trabajamos en el campo de la salud pública en Venezuela, hemos venido denunciando en relación a la falta de confiabilidad de las estadísticas oficiales en salud en nuestro país.
Lo grave de esta situación "de coberturas por debajo del 80% en la mayoría de las vacunas" como se admite en el documento citado, es que ello ocurre en contraste a la gran inversión asignada por el gobierno nacional en compra de vacunas y en atender las demandas que genera el garantizar una cadena de frio en óptimas condiciones y, al número de consultorios populares, puntos de consulta y ambulatorios existentes. Si admitimos que la vacunación es una de las actividades principales de la atención primaria de salud, los deficientes resultados que nos presenta el gobierno muestran la realidad de lo que está ocurriendo en el primer nivel de atención y en especial de lo que está ocurriendo con una de las Misiones bandera del Gobierno Nacional, la Misión Barrio Adentro.
Sobre lo señalado queremos recordar que el 15 de junio de 2008 hicimos del conocimiento de la Directora de la Organización Panamericana de la Salud la delicada situación de salud de la población venezolana relacionada con enfermedades infectocontagiosas prevenibles mediante vacunas.”[1]
Nos preocupaba entonces la magnitud y extensión de la epidemia de parotiditis viral que azotó a todos los estados de Venezuela desde el último trimestre de 2007 y durante todo el año 2008. De acuerdo con fuentes oficiales, el número de casos registrados en 2007 fue de 19.142 y en 2008, 200.707, cifra esta última 6 veces mayor que la ocurrida en todos los países y territorios de las Américas en 2006 y 100 veces mayor que la ocurrida en Venezuela para la misma fecha. En siete semanas, (desde la semana 14 a la semana 21 de 2008), el número de casos se duplicó. En 2006 la enfermedad se ubicaba en la posición 14 en la lista de enfermedades de notificación obligatoria en nuestro país y en 2008 alcanzó la posición 4. Una cantidad cercana al 60 % de los casos ocurrió en menores de 14 años.
En el mes de enero de 2008, ya habíamos advertido a la población acerca de esta epidemia, mientras que el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS), no ofreció información continua, completa y acertada. Por el contrario restringió la circulación del Boletín Epidemiológico Semanal que dejó de aparecer en el portal electrónico de ese Organismo desde la última semana de diciembre de 2007 y durante todo el año de 2008. La segunda semana de 2009 se publicaron tardíamente los boletines epidemiológicos del año 2008, y desde entonces, hasta nuestros días esta fuente de información desapareció del portal electrónico del MPPS.
La respuesta oficial del MPPS fue negar la magnitud de la situación, e intentó desviar la culpa de lo ocurrido a un presunto asesoramiento equivocado de la OPS y trasladó la responsabilidad a los gobiernos anteriores al año 1999.
Lamentablemente, se perdió la oportunidad de orientar a la población mediante un plan de control que abarcara, entre otras decisiones, aumentar la protección mediante la revacunación de toda la población susceptible de 1 a 4 años, que podría ampliarse a niños en edad escolar y adolescentes que no habían recibido la vacuna o que lo habían hecho de manera incompleta.
Para nuestra sorpresa, la epidemia de parotiditis que afectó en 2007-2008 a Venezuela, no apareció registrada en los documentos ni en los instrumentos de notificación temprana que la OPS y la OMS ofrecen en sus páginas electrónicas, hasta agosto de 2009, por lo que no se cumplieron efectivamente los compromisos y acuerdos previstos en el Reglamento Sanitario Internacional para situaciones como la que describimos.
La baja de coberturas de vacunación a que venimos haciendo referencia nos planteó la necesidad de estudiar el desempeño del Programa Ampliado de Inmunizaciones en Venezuela durante los últimos 9 años. En las líneas que siguen se presentan los elementos más importantes de este estudio.
3. Desempeño del Programa Ampliado de Inmunizaciones entre 1999 y 2008
El análisis de situación de lo ocurrido se sintetiza en los siguientes hechos:
- Falla en la entrega oportuna de vacunas a las instituciones.
- Déficit de disponibilidad de vacunas por períodos prolongados. Sobre estos dos puntos, en los años 2007, 2008 y 2009 en varios estados hubo significativas irregularidades. Fue el caso de la vacuna pentavalente fabricada en Cuba cuya entrega por el proveedor no pudo mantenerse y finalmente debió adquirirse en 2008 a empresas internacionales. En 2009 hubo serias fallas en la disponibilidad de vacuna antipolio por varios meses que alarmó a la OPS y también de vacuna anti rotavirus, anti influenza y antineumococo en 2008. Esto repercutió gravemente sobre el cumplimiento de las coberturas.
- Inequidades en materia de cobertura. Como comentaremos posteriormente, sustentados por el Informe sobre Vacunas de la OPS de 2007, Venezuela mostró grandes desigualdades de coberturas entre estados y municipios. 18 % de los 330 municipios, alcanzaron cobertura menor del 50 % de la meta para DTP3 uno de los porcentajes más elevados del Continente Americano.
- Pérdidas de importantes lotes de vacunas adquiridas.
- Metas e indicadores mal formulados en los proyectos relacionados con los programas de vacunación. Las Memorias y Cuentas del MPPS muestran errores cometidos que impidieron el control y evaluación apropiado de los proyectos formulados entre 2006 y 2008 que se copian a continuación: “Control, eliminación y erradicación de enfermedades prevenibles por vacunas”, “Protección a la población venezolana contra enfermedades prevenibles por vacunas” y “Fortalecimiento del esquema de inmunización para proteger a la población contra enfermedades inmunoprevenibles y apoyo a la identificación de niños, niñas y adolescentes”. En el primero, en una parte de la Memoria del 2006 se señala que la meta era aplicar 25 millones de dosis, en otra, se indica el número de personas protegidas, sin embargo, a excepción de la fiebre amarilla, no se discriminaron las enfermedades para las cuales estas personas estarían protegidas. En el segundo, en la Memoria 2007, se mantiene el error de formular como meta determinado número de dosis, sin que permita conocer al menos, el número total de dosis por vacuna. En el tercero, reportado en la Memoria 2008, se llega al exabrupto de fijar como meta proteger a 42.867.292 personas contra enfermedades prevenibles por vacunas, cuando la estimación de toda nuestra población para ese año era de 27.934.783, es decir un 35% menos que la calculada como meta.
- Observaciones de Contraloría General de la República sobre compras de neveras que no fueron usadas para el Programa. (informe del Contralor General de la República, septiembre de 2008): Compras excedentarias realizadas en el 2005 y primer trimestre del 2006 destinadas a dotar de dos neveras de 12” a cada uno de los 6.163 Consultorios Populares (CP) programados a ser construidos, en total debieron haberse adquirido 12.326 neveras pero se adquirieron 19.980, lo que pone de manifiesto un excedente de 7654 unidades. En los 1670 CP equipados para la fecha en que la Contraloría General de la República examinó esta compra se había entregado una nevera de 12” y una nevera ejecutiva, “lo cual permite concluir que en existencia quedan 18.310 con posible pérdida de garantía, de las cuales 8.986 corresponden a los 4493 consultorios por equipar y 9.234 neveras no tienen un destino específico”[1].
Adicionalmente, debido a que se realizaron estas compras sin tomar en cuenta la fecha de terminación de los CP, se rebasó la capacidad de almacenamiento del MPPS, lo cual origino un gasto adicional en alquileres de galpones en diferentes ciudades del país en razón de Bs. 26.52 millones mensuales. A lo señalado se agrega que “los controles perceptivos correspondientes a los bienes adquiridos se efectuaron en los depósitos y/o galpones de los proveedores, así como en los puertos (containeres)”[2]. En el marco de esta situación se pagaron “bienes adquiridos y no recibidos físicamente….Tales aspectos no garantizan la entrega de los bienes especificados en las respectivas órdenes de compras , en cuanto a calidad, precio y cantidad”[2]
- Epidemia de Sarampión año 2001-2002 posterior al ingreso de 1 caso importado, Venezuela reportó durante el 2002 el 97% de los casos notificados en toda América y el restante 3% lo reportaron países que recibieron casos importados desde nuestro país . Para ese momento no existían suficientes vacunas en Venezuela, las coberturas bajaron considerablemente y la vacunación se aplicó tardíamente.
- Epidemia Fiebre Amarilla años 2002, 2003 y 2004, por activación del foco del sur del Lago de Maracaibo que estaba inactivo desde 1982.
- Reporte de la OPS de un caso de Difteria año 2005, no registrado en la información oficial.
- Sarampión nueva epidemia año 2006, por caso importado.
- Brote de sarampión 2007, estado Miranda en comunidad cerrada(memoria y cuenta MPPPS, 2007) y 1 muerte por encefalitis sarampionosa en el mismo año en el estado Bolívar (Anuario de Mortalidad MPPPS, 2007).
- Epidemia Parotiditis año 2007-2008, ya que a pesar de vacunarse con trivalente viral a niños de 1 año, no se revacunó con Triple Viral (SRP) a los niños de 1-4 años, como lo pauta OMS/OPS, cuando se acumula un número de susceptibles igual a una cohorte de nacidos vivos, lo que ocurrió en el período 2000-2007 con 2 millones de susceptibles acumulados. Por el contrario, se revacunó con Sarampión/Rubéola).
- Se atribuye al ingreso de la Hib la reducción del número de casos de meningitis por esta causa.
- Si bien reconocemos que se han hecho esfuerzos para ampliar el número de vacunas al pasar de 6 en 1998 a 13 en 2007 y a 14 en 2009 y que la inversión realizada en la compra de vacunas es mayor, los resultados de cobertura efectiva superior al 95 % de las metas son deficientes y han venido descendiendo progresivamente en los últimos 4 años, tanto para las vacunas tradicionales, como para las nuevas vacunas incorporadas a partir del año 2000. Las cifras oficiales de 2007 indicaban que con excepción de la rubéola, las demás vacunaciones alcanzaron niveles insuficientes de cobertura, “situación que tememos se agrave ya que en el primer cuatrimestre de 2008, los ambulatorios del país han presentado déficit de productos biológicos (trivalente viral, triple bacteriana, anti Haemophilus tipo b y de la pentavalente combinada) ” 3.
Adicionalmente, el resumen de vacunaciones de 2007 publicado por la OPS, puso en evidencia que en Venezuela la cobertura de vacunación óptima con DTP3 (triple bacteriana), mayor o igual al 95 % de la meta, abarcaba el 42 % de los municipios en 1999, siete años después en 2006 se redujo a 18 % de los municipios, mientras que el promedio para América Latina era de 58 % para el mismo año. Venezuela, con mucho más recursos económicos y humanos que otras naciones, se ubicó en la posición 43 de 48 países y territorios de las Américas. Así mismo, la cobertura de vacunación óptima con triple viral SRP pasó de 39 % a solo 40,8 % de los municipios entre 1999 y 2006. El promedio para América Latina en 2006 fue de 64 % de los municipios con cobertura óptima. Venezuela ocupó la posición 36 entre 48 países y territorios. Venezuela también ocupó los primeros lugares entre los países con municipios menos protegidos (menos del 50 % de cobertura) con la vacuna DTP3 (cerca del 18 % de los 330 municipios del país).
El deplorable estado del Programa Nacional de Inmunizaciones en 2008 contradecía, sin embargo, la declaración atribuida la Directora de la OPS que apareció en el portal electrónico del MPPS que copiamos a continuación: “Por primera vez Venezuela logra coberturas universales en materia de vacunas, particularmente en lo que se refiere a monitoreo, y esto es lo más importante para que la Organización Panamericana de la Salud haga reconocimiento al esfuerzo realizado por todo el Gobierno venezolano y a la sociedad organizada”.
Por el contrario, el programa de vacunación que se viene realizando en Venezuela, como actividad típica de la estrategia de Atención Primaria, no ha rendido los frutos que se esperaban, cuando desde 2003 a la fecha, el gobierno adoptó la implantación de un sistema de salud pública paralelo conocido como Barrio Adentro, sustentado en la estrategia de Atención Primaria con participación de las comunidades. Las cifras preliminares sobre la capacidad operativa de los consultorios populares, indicaban en 2008 que solo uno de cada cinco establecimientos estaba en capacidad para hacer inmunizaciones. El acumulado de vacunas aplicadas por Barrio Adentro, desde sus comienzos hasta septiembre de 2004, fue escasamente de 161.800 dosis y solo en 7 de 24 estados del país. Posterior a esta fecha no disponemos de información oficial sobre inmunizaciones en el sistema paralelo de salud. Se conocen graves deficiencias en el mantenimiento de la cadena de frío indispensable para la preservación de la eficacia de la vacuna. Tales fallas indican serios problemas de diseño, operación, control y resultados de la Misión Barrio Adentro.
Ante la ausencia de respuestas efectivas por parte del MPPS le solicitamos en junio de 2008 a la Directora de la OPS, activar con urgencia los mecanismos internacionales de vigilancia y control de enfermedades infectocontagiosas a su alcance, que permitieran la oportuna notificación de la epidemia de parotiditis, a otros países y reforzar las actividades de cooperación y asesoría multinacional mediante las acciones del Comité Técnico de Vigilancia y Control de Inmunizaciones de la OPS, que pudiesen contribuir a controlar efectivamente las amenazas para la salud del pueblo venezolano antes descritas. No hubo respuesta.
El documento técnico producto del Taller Nacional de epidemiólogos y coordinadores del Programa Ampliado de Inmunizaciones del MPPS realizado en junio de 2008, cuyos lineamientos fueron ratificados en la reunión realizada el 22 de agosto del mismo año 2008 en Caracas (documento no divulgados aún oficialmente), admitió la existencia de un gran número de susceptibles acumulados en el mismo período para todas las vacunas y antígenos.
Este Taller reconoció además, graves fallas operativas del PAI y riesgos de reaparición de enfermedades infecciosas controladas o erradicadas. La conclusión fue “la posible reaparición de enfermedades ya controladas o erradicadas y que es necesario fortalecer el programa de inmunizaciones en todos los niveles.”
Citamos textualmente algunas de sus preocupantes conclusiones:
“Adicionalmente a esto reconocieron la presencia de elevadas tasas de deserción del programa en muchos estados y se identificaron problemas muy álgidos en otros componentes del PAI como planificación, programación, logística, organización de los servicios y vigilancia epidemiológica, teniendo como ejemplo clásico los indicadores de vigilancia de PFA.” (PFA: Parálisis Fláccida Aguda en menores de 15 años)
“La conclusión fue la posible reaparición de enfermedades ya controladas o erradicadas y que es necesario fortalecer el programa de inmunizaciones en todos los niveles. Como respuesta al primer punto, que es sin lugar a dudas un tema que se debe enfrentar de inmediato, el Ministerio del Poder Popular para la Salud ha determinado la realización de una jornada intensiva de vacunación en todo el País.”
Sobre la epidemia de parotiditis viral reconoce: “Las coberturas tradicionalmente bajas en todos los antígenos explica el importante brote de parotiditis que actualmente se encuentra en fase de descenso”.
4. Soluciones insuficientes, que no han resuelto los problemas del programa (PAI) ni han permitido alcanzar las metas.
El MPPS decidió en 2008 la realización de una Jornada Intensiva de Vacunación, justificada por el reconocimiento de las bajas coberturas en todas las vacunaciones en los últimos 7 años que en promedio no superan el 85 % (“excepto sarampión y rubéola”), aunque lo primero no se ajusta a la verdad porque la cobertura contra el sarampión en 2007 fue solo de 56 %, cifra la mas baja del Continente Americano por debajo de la alcanzada por Haití 58%, según el Informe de la Salud Mundial, OMS,(Mayo de 2009).
Esta Jornada Intensiva se realizaría inicialmente, a partir de julio de 2008, luego fue diferida para agosto y finalmente a partir de la segunda semana de septiembre y se extendería hasta febrero de 2009.
La decisión fue ampliar la aplicación de la triple viral “para cerrar la brecha de doble viral entre 11 y 18 años” (Meta 6) y la de triple viral entre 6 y 10 años. (Meta 5). Este punto había sido reiteradamente recomendado en los reclamos públicos hechos al MPPS por varios especialistas desde mayo de 2008 y rechazado por el ministro de salud mediante argumentos sin suficiente base científica.
El MPPS tomó la decisión de introducir la vacuna anti neumocóccica 23 valente, a mayores de 65 años, cuando por elemental sentido común era preferible hacerlo primero en los niños que son mas susceptibles de padecer la enfermedad y morir por esta causa (la carga de enfermedad es mucho mayor), la tasa de morbilidad para el país (en niños< 1 año es: 3.398 por cien mil; en niños de 1 a 4 años: 1.339 por cien mil y 5 años y más: 176,91 por cien mil), es decir, se producen en el país alrededor de 1,3 defunciones diarias por estas causas, solo en los menores de 5 años conocidas como: influenza y neumonías. (CIE. J09-J18) Estas enfermedades alcanzan la quinta causa de muerte en los menores de 1 año, y la cuarta causa de muerte en los de 1 a 4 años; la sexta causa en el grupo de 5 a 14 años, en el 2.007.
La necesidad de realizar esta Jornada Intensiva de Inmunización reconoció explícitamente la falla de la estrategia de vacunación de rutina y pretendió solventar las fallas que obedecen a causas mucho más complejas.
Ante el reconocimiento de las graves fallas y debilidades institucionales del PAI, en septiembre de 2008 nos hicimos las siguientes preguntas:
¿Está en condiciones el MPPS para llevar a cabo una Jornada Intensiva de Vacunación en todo el país durante seis meses, simultáneamente, con múltiples biológicos y grupos meta, (niños, adolescentes y adultos)? Características éstas, que le confieren obviamente una gran complejidad logística.
¿Están subsanadas para este momento las fallas graves del Programa Nacional Ampliado de Inmunizaciones?
¿Está en capacidad en MPPS de cumplir con los pasos de movilización social, comunicación e información a la población y a los equipos de salud, de capacitación a los vacunadores y a los voluntarios, de cumplir y garantizar la logística requerida para la cadena de frío, y de supervisión, evaluación y control del Plan?
Por las anteriores razones y ante la falta de respuesta del gobierno, nuevamente, el 16 de agosto de 2008, le pedimos a la directora de la OPS su valiosa intervención ante las autoridades de salud de Venezuela, con el objeto de contribuir a solucionar los problemas de salud que afectan a nuestra población, en especial los relacionados con las enfermedades infectocontagiosas prevenibles mediante vacunas y, que sin dudas, por su magnitud y tipo de riesgo, pueden tener repercusión internacional.
Nuevamente no hubo respuesta.
El tiempo nos permitió confirmar que las respuestas a las tres interrogantes formuladas fueron negativas.
Los objetivos de la Jornada Intensiva fueron:
• Objetivo General
Disminuir rápidamente el riesgo de emergencia o reemergencia de enfermedades controladas o erradicadas.
• Objetivos Específicos
1. Alcanzar coberturas de 95 % o mayores en el grupo menor de un año y de un año en todos los Municipios /Parroquias del País según el esquema nacional de vacunaciones.
2. Reducir el número de susceptibles a poliomielitis, difteria, sarampión, rubéola, parotiditis y pertussis en el grupo de 2 a 5 años en todos los Municipios /Parroquias del País.
3. Verificar por monitoreo rápido las coberturas administrativas que se alcancen en las poblaciones objetivo.
4. Iniciar el proceso de institucionalización de los principales procesos aprendidos en la campaña SR 2007: abogacía, sectorización y zonificación, uso de balance de biológicos, mejorar la información de las actividades de vacunación.
5. Fortalecer la vigilancia de las enfermedades inmunoprevenibles.
Las Metas a alcanzar serían:
1. Realizar vacunación intensiva en los 365 Municipios / Parroquias del País a partir del mes de Septiembre 2008 hasta Febrero del 2009.
2. Iniciar, seguir o completar el esquema de vacunación en 481.490 niños y niñas menores de un año.
3. Iniciar, seguir o completar el esquema de vacunación en 386.743 niños y niñas de un año.
4. Iniciar, seguir o completar el esquema de vacunación en 960.618 niños y niñas de 2 a 5 años.
5. Aplicar dosis de trivalente viral a 2.777.209 niños de 6 a 10 años de edad.
6. Cerrar brecha de doble viral en 2.174.475 personas de 11 a 18 años.
7. Aplicar dosis de antineumocócica 23-valente y antiinfluenza a 1.513.401 personas mayores de 65 años.
Estas metas no fueron cumplidas. Desde septiembre de 2008 hasta abril de 2009, solo se había aplicado el 42,82 % de las dosis planificadas en el plan de fortalecimiento de rutina de vacunación.
5. Evaluación de los Resultados de la Jornada Intensiva de Vacunación 2008-2009.
La evaluación del programa de vacunación se debe hacer mediante el cumplimiento de esquemas completos de cada vacuna en el grupo menor de 1 año, en el de 1 año, en donde la meta es de 95% por lo menos y en grupos de edades especificas para los cuales se programa la vacunación, como es el caso del toxoide tetánico en embarazadas y en grupos de riesgo con 2 dosis; para hepatitis B, 3 dosis; para meningococo 2 dosis, y para neumococo 23 serotipos, en adultos, 1 dosis.
La evaluación del programa, debe tomar en cuenta el impacto sobre la enfermedad, sobre todo manteniendo cero casos o evitando nuevas epidemias, logros que ya habían sido alcanzados por el país hasta 1999 al haber cumplido las metas propuestas a nivel internacional para la poliomielitis, tétanos, sarampión, parotiditis viral y otras enfermedades infectocontagiosas prevenibles mediante vacunas.
Ahora bien, la evaluación interna de los Resultados de la Jornada Intensiva de Vacunación realizada por el MPPS que se extendió hasta mayo de 2009 y no ha sido divulgada ni publicada, revela graves fallas técnicas y metodológicas en la presentación de la información, hace énfasis en total de dosis, sumando todo el año 2008 con el primer trimestre del 2009, lo cual debe hacerse por separado, no discrimina los resultados por tipo de vacuna, ni grupo de edad, se observó además que hay estados con menos población que superan a estados mas grandes.
En lo que respecta a coberturas del año 2008 a pesar del Plan de Fortalecimiento de la vacunación de Rutina, éstas fueron bajas en relación a años anteriores. En los menores de 1 año para BCG, Antipolio, Pentavalente y Anti RotaVirus, y en los de 1 año con triple viral y Antiamarílica.
No se evaluó el grupo de 1 y 2 años, para así conocer el porcentaje de niños que completaron el esquema con estas vacunas aunque fuera tardíamente, pero si se evaluaron los niños de 2 a 5 años de manera inadecuada, porque sumaron los resultados de la campaña de 2008 con el primer cuatrimestre del 2009 lo que debe hacerse por separado.
Las coberturas de vacuna contra la influenza estacional fueron comparadas equivocadamente entre grupos de edades diferentes y sumaron resultados de 2008 y 2009. Aun así, las coberturas fueron muy bajas: 41,68 % hasta mayo de 2009.
La vigilancia de la PFA (Parálisis Fláccida Aguda) no fue adecuada y junto con el número de casos notificados y las bajas coberturas, se evidencia que existe el riesgo de que se reintroduzca la poliomielitis y se escape un caso, ya que aun Asia, África y el Sub Continente Indio son afectados por la enfermedad; además, lo indicadores del programa no se cumplen en el porcentaje esperado, solo en 2008 aumentó el porcentaje de casos investigados en mas de 48 horas, sin embargo, la toma de muestra adecuada tuvo un porcentaje muy por debajo de lo esperado.
En el caso de la Vigilancia de sarampión y rubéola se cometió el error elemental de sumar los casos notificados de ambas enfermedades, epidemiológicamente esto no es aceptable, la presencia de casos de sarampión tiene una connotación mayor en razón a que la enfermedad es de fácil transmisión y diferente morbilidad y mortalidad. Se desconoce el grupo de edad en las cuales se identifican los casos.
6. El Plan de Reimpulso del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) 2010: una suma de errores, abandono de lecciones aprendidas, improvisación, propósitos ocultos y verdades silenciadas .
En enero de 2010, el Ejecutivo Nacional, ante las debilidades que afectaban al PAI, anunció el lanzamiento de un Plan de Reimpulso de este Programa Ampliado de Inmunizaciones.
De la lectura de este nuevo Plan, surgen numerosas interrogantes, que de no encontrar respuestas indicarían que se trata de otro ejemplo de improvisación en las políticas de salud y de desatención a lecciones que debieron se aprendidas.
Comenzamos por preguntarnos:
¿Por qué aparece la Misión Barrio Adentro debajo del nombre del Ministerio del Poder Popular para la Salud? en el documento del Plan. Nótese que no es la Fundación Misión Barrio Adentro, organismo adscrito al MPPS, la mencionada en el documento citado sino esta Fundación. Dado que esta Misión está bajo la dirección, coordinación, supervisión y evaluación de la Misión Médica Cubana (MMC), nos preguntamos si este aparente inocente detalle no hace sino encubrir el rol directivo que la MMC desempeñará en este Plan.
El Plan parte del supuesto de señalar que la existencia de coberturas de vacunación por debajo de los estándares establecidos del 95% se debe “al insuficiente seguimiento y control de los esquemas regulares y su desarrollo en forma de Campañas”. Al margen de no precisar el significado que le asignan a la frase esquemas regulares- no sabemos si se refieren a los esquemas nacionales de vacunación-, las causas de las bajas coberturas señaladas se limitan a la escasa o deficiente supervisión de los mecanismos de gestión del programa. Otros factores que pudieran estar involucrados son dejados de lado, por ejemplo, la no disposición suficiente y oportuna de las vacunas incorporadas a los esquemas nacionales de vacunación y la falta de distribución regular de los productos biológicos que requiere la estrategia de vacunación de rutina, entre otros.
Aunque no resulta clara la referencia que se hace a las campañas de vacunación, parecería que se cuestionara la utilización de esta estrategia, lo que resulta una contradicción con el anuncio del Presidente en el Programa Aló Presidente Nº 350, acerca del inicio de la Campaña de Vacunación 2010 el próximo 22 de febrero.
Por otra parte, sin que se presentan evidencias que identifiquen la existencia de un número insuficiente de Puestos de Vacunación, el reimpulso del PAI se centra en “la incorporación de nuevos puestos de vacunación en la red asistencial de la Misión Barrio Adentro”. La incorporación de estos nuevos puestos, señalada entre los objetivos específicos del Plan, es el mecanismo a través del cual se pretende “ampliar el acceso de la población a la vacunación rutinaria en el primer nivel de atención”. Sobre este particular, el Presidente anunció ya, en su Programa Aló Presidente, que “se van a incorporar 2.000 nuevos puestos de vacunación ubicados en los consultorios populares de Barrio Adentro, ahí van a funcionar 2.000 nuevos centros, repito, lo cual significa un incremento del 25 % de centros de vacunación en relación a los años anteriores”; lo sorprendente, es que en esta incorporación se incluyan sólo los establecimientos que están bajo la dirección, supervisión y evaluación de la Misión Médica Cubana y se excluyan los ambulatorios convencionales adscritos al MPPS, a las gobernaciones y a las Alcaldías.
A pesar que el documento del Plan proporciona información sobre la situación de las coberturas de vacunación, es difícil entender porqué se decidió realizar un censo nacional que se propone “visitar 6.000.000 de viviendas en 30 días de actividad” para elaborar “un diagnóstico inicial de la situación actual de las coberturas vacunales poblacionales”.
Este censo, de dudosa utilidad y de elevadísimo costo, se nos presenta como equivalente al monitoreo poblacional de coberturas de vacunación ysustituto de los procedimientos de monitoreo rápido de coberturas (MRC)cuya eficiencia ha sido ejecutada con éxito por años en Venezuela y es recomendada internacionalmente. Sobre el MRC debemos recordar que éste no es una encuesta de cobertura. Es una técnica recomendada por la OPS como instrumento de supervisión cuyo objetivo es determinar rápidamente si hay o no necesidad de revacunar en un área específica.Puede realizarse: durante la supervisión de la vacunación de rutina; en el curso de una determinada campaña de vacunación, al final de cada día, para determinar si el trabajo de la jornada fue adecuado y si los vacunadores pueden continuar al área siguiente, o si no fue adecuado y algunos vacunadores deben regresar a la misma área al siguiente día. Para realizarlo no se necesita visitar un número tan elevado de viviendas tal como se pretende cuando se habla de seis millones.
Si la aplicación de este censo no obedece a razón técnica alguna, es pertinente preguntarse ¿cuál es el motivo real de su realización?, ¿Qué se esconde detrás de tal propósito? Nuestra hipótesis es que el verdadero motivo es político –con predominio del componente político-electoral- y económico. El gobierno conoce que todos nuestros hogares han recibido ya una visita previa a la que está programada. En todas nuestras casas entraron sin pedir permiso los cortes de agua y de luz, así como los efectos de la devaluación del bolívar sobre bienes- alimentos en especial- y servicios, pero conoce también y le preocupa que en la mente de nuestros habitantes, en especial la de los pertenecientes a los estratos más pobres, estos hechos hayan puesto en movimiento elementos que comienzan a producir un cambio en su imaginario colectivo sobre los responsables de la crisis, ya éstos no son los ministros del Presidente, ahora el dedo acusador comienza a señalarlo. Por ello hay necesidad de detener este cambio, aquel visitante cargado de malas noticias debe ser sustituido por otro, portador de una nueva oferta noble y buena. Y nada más noble que el visitante ofrezca, de manera gratuita, prevenir enfermedades por medio de la vacunación. No importa que esta oferta sea engañosa, no importa que no se visiten todas las viviendas de que habla el Plan, lo que importa es que las visitas que se realicen permitan hacer una campaña mediática donde se publicitará que 6 millones de viviendas fueron visitadas por parejas de visitantes con franela y cachucha roja, repartiendo un volante con un mensaje del Presidente informando que el gobierno bolivariano garantiza la disponibilidad gratuita de vacunas contra 13 enfermedades.
Para cumplir el propósito político-electoral que el censo se propone, el gobierno necesita tener el control de toda la operación, por ello cuando se habla de la participación de los estudiantes en las llamadas brigadas del censo y en los equipos de visitadores encontramos que éstos estarán conformados únicamente con estudiantes pertenecientes al Programa Nacional de Formación en Medicina Integral Comunitaria (PNFMIC) , estudiantes de enfermería de la UNEFA y de la Misión Sucre.
Además del componente político-electoral mencionado, otros componentes políticos forman parte de los propósitos ocultos del Plan a cumplir por el censo, uno de ellos es presentar ante la comunidad nacional e internacional un ajuste a las tasas de cobertura que hasta el presente ha reconocido para el 2008 como inferiores al 80% para la mayoría de las vacunas, se nos dirá que el censo reveló que éstas no eran tan bajas como se suponía antes de su realización.
El otro permite legitimar la injerencia y control de la Misión Médica Cubana sobre el MPPS, y en particular sobre el PAI, a través, de una parte, de la responsabilidad municipal que se le asigna a las Áreas de Salud Integral Comunitarias (ASIC) no sólo en el censo sino en todo el Plan. Las ASIC, en número de 591 para todo el país, resultan ser el equivalente en el sistema de salud pública paralelo “Barrio Adentro” a los distritos sanitarios y están conformadas exclusivamente por los consultorios populares, puntos de consulta, centros diagnósticos integrales, salas de rehabilitación integral y centros de alta tecnología. Ellas excluyen los ambulatorios urbanos y rurales de nuestro sistema de salud público convencional. De otra, limita la incorporación de los nuevos puntos de consulta para la vacunación de rutina sólo a los consultorios populares, vale decir sólo a Barrio Adentro.
Cuando decimos que existe también un objetivo económico oculto nos estamos refiriendo no sólo a las ganancias que el gobierno cubano obtiene, por la venta de las vacunas que le vende a Venezuela y que serán utilizadas en la campaña nacional de vacunación, sino por lo que con toda seguridad nos están cobrando por su participación en el diseño, dirección, coordinación y ejecución de este Plan y en particular del censo que la acompaña.
Cuando hablamos de suma de errores e improvisación y abandono de lecciones aprendidas nos estamos refiriendo, entre otros, a que en la Ley de Presupuesto 2010 aprobada a finales del año pasado, el único proyecto aprobado para ser ejecutado por el MPPS relacionado con vacunas es el denominado “Fortalecimiento del esquema de inmunización y apoyo al registro de niños, niñas y adolescentes”, el cual, además de persistir en mantener una meta mal formulada, como es el número de dosis aplicadas, ésta es fijada en un valor que resulta un 57% menor que la del año pasado, lo que significa que se tiene planificado colocar sólo 2.462.597 dosis, cantidad inferior a la mitad de las propuestas en el año anterior, para ello se aprobó asignar Bs. 61 millones, 42 millones menos que los asignados en el 2009. En ningún proyecto de esta ley se menciona a la Campaña Nacional de Vacunación 2010, en consecuencia no se le otorgaron recursos.
Y nos estamos refiriendo también a la confusión que se deriva de la ausenciaen las etapas del Plan o en la ejecución de sus líneas de acción, de la actividad específica de vacunación de la Campaña. De acuerdo al cronograma de actividades del Plan contenido en el documento examinado, el Plan se inició ya, el 5 de enero próximo pasado, sin embargo, en el Aló Presidente Nº 350, el Presidente Chávez anunció que comenzaría el 22 de febrero. ¿Cuál es la fecha real de su comienzo?, ¿de qué comienzo estamos hablando?, ¿ de un censo que pretende visitar 6 millones de vivienda en 30 días, o del inicio de la vacunación misma?.
Finalmente, existe gran incertidumbre acerca de la conservación de la cadena de frío y las medidas que deberán tomarse con motivo de la crisis energética y la suspensión programada del servicio eléctrico en todas las regiones del país.
7. Conclusiones y Expectativas
1. El Programa Nacional Ampliado de Inmunizaciones sufre de graves fallas en la planificación, diseño, organización, ejecución, control, supervisión, asesoramiento y evaluación de los resultados.
2. Las fallas afectan la cobertura de inmunizaciones pre existentes y a las introducidas en los últimos 6 años.
3. La restricción de información ha contribuido negativamente sobre los procedimientos de control y evaluación de procesos y resultados.
4. En enfoque de intentar resolver los problemas del programa, mediante estrategias de Jornadas Intensivas de Vacunación, no resuelve las fallas de la vacunación de rutina e introduce nuevas fallas y deficiencias en la logística, compatibilidad de inmunógenos, desorden en los esquemas de vacunación, superposición, o duplicación de inmunizaciones e interrupción de la cadena de frío y pérdida de la capacidad protectora de los biológicos.
5. De continuar estas fallas y no introducir los correctivos específicos, no podrán cumplirse las metas del Programa, entre ellas las coberturas de vacunación.
6. Como consecuencia de las bajas coberturas de inmunización se producirá un incremento adicional al gran número de susceptibles acumulados hasta este momento para todas las vacunas y antígenos.
7. La suma de los problemas anteriormente identificados, hará posible la reaparición de enfermedades ya controladas o erradicadas por lo que es necesario fortalecer el programa de inmunizaciones en todos los niveles.
8. El lanzamiento del Plan de Reimpulso del Programa Ampliado de Inmunizaciones en enero de 2010, es un reconocimiento tácito del fracaso del Programa Ampliado de Inmunizaciones.
9. Este Plan contempla el desplazamiento de las responsabilidades del MPPS como ente ejecutor del PAI que en adelante será dirigido por la Misión Médica Cubana (Misión Niño Jesús). Discrimina la inteligencia epidemiológica nacional y a los estudiantes de la Facultades de Medicina legítimas El censo programado cumple propósitos distintos a los señalados. Los verdaderos propósitos son políticos y económicos.
10. Entre los políticos se destaca el componente electoral ímplicito y su aporte a legitimar la injerencia y control de la Misión Médica Cubana sobre el MPPS y en particular sobre el PAI.
11. Para garantizar los propósitos señalados el gobierno necesita garantizar el control de toda la operación del Plan y en particular del censo anunciado.
12. Nos preocupa que en la de ley de Presupuesto para 2010, el fortalecimiento del esquema de inmunización y apoyo al registro de niños, niñas y adolescentes, además de persistir en mantener una meta mal formulada, como es “el número de dosis”, para cubrir mayores necesidades de la población, esta meta es un 57% menor que la del año 2009, lo que significa que se tiene planificado reducir a más de la mitad las dosis de vacunas que se aplicaron en el año anterior.
13. No será posible garantizar las metas de cobertura de las inmunizaciones en 2010 luego de la reducción del presupuesto, cuyo montó en 2009 fue de 103 millones de bolívares F. y ahora será de 61 millones de bolívares F. (50,48 % de reducción).
14. Se ha producido un retraso injustificado para la introducción de vacunas contra la influenza pandémica A (H1N1)2009, contra el neumococo en los niños y contra el VPH para la prevención del cáncer del cuello uterino.
15. Hay incertidumbre sobre los efectos de la crisis de energía y sus consecuencias sobre la cadena de frío para preservar las vacunas a nivel nacional. La evaluación y los preparativos aplicados para fortalecerla y garantizar su funcionamiento se desconocen hasta ahora.
