miércoles, 23 de septiembre de 2009

El H1N1 ha venido para quedarse


REPORTAJE: EL VIRUS DEL SIGLO XXI
El H1N1 ha venido para quedarse.

Javier Sampedro 13/09/2009 , El Pais.com. El virus H1N1 dejará de ser noticia en unos años. Pero no por desaparecido, sino por cotidiano. El nuevo virus ya es la principal cepa circulante en la población mundial, y los científicos ven muy probable que, en pocos años, se convierta en la gripe estacional, o convencional, como ya ocurrió en las tres pandemias del siglo XX. Estamos asistiendo en directo, por tanto, a la génesis de la cepa viral que acompañará a la especie humana durante buena parte del siglo XXI.


Las gripes estacionales siempre provienen de un virus pandémico: el H1N1 que causó la gripe española de 1918 se convirtió en la cepa estacional dominante poco después, y lo siguió siendo durante décadas. La pandemia de 1968, o gripe de Hong Kong, aportó un nuevo virus estacional, el H3N2 que circula por el mundo desde entonces. Los científicos averiguaron todo esto mediante sofisticadas deducciones genéticas. Pero nunca habían podido presenciarlo en directo, como ahora. "Una pandemia no es cosa de una temporada", dice Juan Ortín, virólogo molecular de gripe del Centro Nacional de Biotecnología. "A partir de ahora, el H1N1 causará una epidemia importante cada año, y también irá evolucionando. A lo que estamos asistiendo, con toda probabilidad, es al comienzo de un nuevo ciclo estacional. Es un caso de libro". El nuevo H1N1 es el virus de la gripe más complicado de cuantos se conocen hasta ahora -lleva genes de un virus humano, otro aviar y dos porcinos distintos-, pero también los virus que causaron las pandemias de 1957 y 1968 -las gripes asiática y de Hong Kong- tenían una naturaleza mestiza. Provenían de la mezcla de virus aviares y humanos. Ahora se suma el cerdo, o los dos cerdos -uno europeo y otro americano- que aportaron los progenitores del nuevo virus. Lo esperable es que el virus evolucione en los próximos años, explica el científico, pero eso no ocurrirá esta temporada. La gran presión selectiva que mueve la evolución de estos virus es escapar de los anticuerpos, y todavía no hay anticuerpos. Como el H1N1 acaba de saltar la barrera de las especies, la población carece de inmunidad contra él. Sin presión selectiva no hay evolución, y las secuencias son casi idénticas en los H1N1 recién aislados en Nueva York o Hong Kong. Esta situación cambiará en las temporadas posteriores, y es para entonces cuando se esperan los cambios. La propagación del H1N1 por España se puede ver como una gripe fuera de temporada, y la gran incógnita ha sido siempre qué ocurrirá en los meses de invierno, los óptimos para estos virus. Pero lo más probable es que ocurra lo mismo que ya ha pasado en el hemisferio sur, donde ahora termina el invierno. Y ahora que conocen esos datos, los científicos están mucho más tranquilos que hace unos meses. "Tanto la incidencia como la mortalidad han sido bajas en el invierno austral", dice Ortín. "Ha habido de 100 a 400 casos por 100.000 habitantes, que es el estándar de la gripe estacional, y además se han dado menos casos graves y muertes de lo esperado". Pese a la percepción general, la nueva gripe es menos letal que la vulgar, que mata discretamente a medio millón de personas cada año. Desde una óptica norteña, el invierno austral ha sido el gran ensayo general para el próximo estreno de la temporada en el hemisferio norte, mucho más poblado que el sur. De hecho, es la atenta observación de los casos en el sur la que está detrás de casi todas las decisiones de la Organización Mundial de la Salud y el Ministerio de Sanidad: cuáles son los grupos de riesgo, por ejemplo, o quién recibe la vacuna. Y el ensayo ha ido muy bien. Es lógico, por tanto, que los virólogos y epidemiólogos estén ahora mucho más tranquilos que hace unos meses. Lo que esperan es algo muy similar a la gripe de todos los años. La que, de hecho, será la gripe de todos los años a partir de ahora. "La principal diferencia es que el nuevo virus mata más jóvenes que viejos, al revés que el estacional", explica Ortín. La razón es que un virus similar que se propagó hacia 1950 inmunizó a quienes ya habían nacido entonces. Por eso el principal factor de riesgo para esta gripe es la fecha de nacimiento: que los nacidos después de 1950 no llevan los anticuerpos. La mayoría de las víctimas argentinas tienen de 50 a 59 años -nacieron entre 1950 y 1960- y son por tanto los más viejos entre los que no tienen anticuerpos. Los mayores de 60 años están inmunizados.
Pero también hay otros factores que afectan a la virulencia: las predisposiciones genéticas, la preexistencia de otras enfermedades respiratorias o cardiacas y la inmunodepresión, como la causada por el VIH. También son grupos de riesgo las embarazadas y los niños pequeños (menores de cinco años). Estos dos últimos grupos suponen un problema, porque la vacuna contra el H1N1 no se ha probado en niños ni embarazadas. Esas pruebas se van a hacer, pero "llevarán algunos meses", estima Ortín. Eso nos pone en fin de año, lo que puede ser demasiado tarde o no, según cuándo ocurra el pico de la infección. El pico en el hemisferio norte puede ser tardío (en enero), como ocurre a veces con la gripe estacional. Pero es más probable que sea temprano (en noviembre), nuevamente debido a la falta de inmunidad en la población. En el segundo caso no habría vacuna para niños y embarazadas durante el peor mes. Y Ortín considera "demasiado arriesgado" no esperar a las pruebas. En todo caso, hay que recordar que el hemisferio sur ha pasado lo peor sin vacuna alguna, y lo peor ha sido mejor que una gripe vulgar. Otro buen dato es que el Tamiflu funciona. La gran preocupación aquí son las resistencias, porque el 90% de los virus de la principal cepa estacional -que también es H1N1- ya son resistentes a ese fármaco antiviral. Pero esto no ha ocurrido con la gripe A.
Aunque el nuevo virus ha generado mutaciones de resistencia al Tamiflu en el hemisferio sur, los mutantes no se han propagado por la población. Son arreglos de emergencia que salvan la situación en un paciente tratado con Tamiflu, pero que proliferan peor que el virus original en ausencia del fármaco. Ésta es la situación evolutiva más común, en realidad. Los mutantes sólo prosperarían si buena parte de la población tomara Tamiflu, lo que no es el caso de momento.
De hecho, el enorme éxito del virus estacional resistente (90% de todos los virus H1N1 estacionales) no se debe a que el 90% de los humanos tomen Tamiflu, sino a la mala suerte. "Se trata de una mutación espontánea previa al Tamiflu", explica Ortín, "y que se ha propagado porque hace más eficaz al virus por sí misma, en ausencia del fármaco". Que también le haga resistente al Tamiflu -un fármaco que no existía entonces- es un puro y simple caso de muy mala suerte. O muy buena, desde la óptica viral.
Para que la vacuna llegue en otoño ha sido preciso optar por los ensayos someros, donde no se pretende demostrar que la vacuna protege contra el virus, sino sólo que induce la producción de anticuerpos, que es mucho más rápido de probar. Esto casi condujo a un altercado ministerial en Bruselas, el mes pasado, aunque "es exactamente el mismo protocolo con que se aprueban las vacunas estacionales", dice Ortín. La cuestión es que esa técnica está bien sustentada para las gripes estacionales, pero no puede garantizar el éxito al 100% en el caso del nuevo H1N1. Pero es probable que el pico de la infección llegue en noviembre. Si fuera así, retrasar la vacuna para garantizar su eficacia al 100% tendría, paradójicamente, el efecto de inutilizarla por tardanza.
El virus ya se ha propagado por todo el mundo. Ni siquiera China, que empezó poniendo aviones mexicanos enteros en cuarentena, ha podido detenerlo. La proyección de los científicos es que el virus contagie a una cuarta parte de la población mundial en la primera onda, y al resto de la población en la segunda. La mortalidad del virus durante el invierno septentrional es difícil de predecir. La cinética de propagación es suave hasta ahora. Si se intensificara, habría más muertos como mera consecuencia del mayor número total de casos. "Si se multiplica por diez la propagación, también lo hará la cifra de víctimas", dice Ortín. También existe la posibilidad de que cambien los cuadros clínicos, como han reconocido tanto la OMS como la ministra de Sanidad, Trinidad Jiménez.
Las proyecciones de mortalidad son muy complicadas porque es imposible conocer el número total de infectados por una gripe y por tanto falta el denominador en el cálculo. La mortalidad por gripe estacional no se puede medir directamente, puesto que vuelve a faltar el denominador: es imposible saber cuántos infectados por gripe convencional hay en la población cualquier invierno.
La mortalidad de la gripe estacional se deduce a partir del exceso de mortalidad general que siempre ocurre en la temporada de gripe. Esto produce una estimación aceptable con las gripes estacionales, pero la extrapolación de esas estadísticas al H1N1 es dudosa.
El virus de la gripe es el agente infeccioso más impredecible al que se ha enfrentado la medicina, y quienes mejor saben esto son los científicos que lo investigan. El mero hecho de que ellos estén tranquilos es un dato relevante. Puesto en plata por Ortín: "Tenemos que estar preparados, pero en absoluto alarmados".
El origen del virus
Puesto que el H1N1 es el germen del nuevo virus mundial para las próximas décadas, los científicos tienen interés en aclarar su origen. Es una historia enmarañada en lo genético, pero transparente a nuestra escala de tamaño. Las poblaciones de cerdos no sólo suelen tener virus porcinos, sino también aviares y humanos. Los científicos chinos han secuenciado (leído los genes de) virus aislados de cerdos en las provincias de Guangdong y Henan. Ambos son H1N1. El de Guangdong desciende de la gripe estacional humana de 2000, y el de Henan de la de 1980. Permanecen invariables durante décadas en el cerdo, que funciona como un reservorio de viejos virus humanos. En 1979, un nuevo virus aviar H1N1 contagió a la población de cerdos del norte de Europa y se convirtió en la cepa dominante en las piaras del continente. El mismo subtipo se aisló después en algunos pacientes europeos de gripe. Si los cerdos se coinfectan con cepas humanas y aviares pueden servir como una coctelera para la creación de nuevos virus reordenados. Estas mezclas no sólo ocurren en Asia. Se han comprobado repetidamente en Europa y Estados Unidos. En 1998 surgió un virus tripartito (humano / aviar / porcino) que desde entonces se ha propagado con éxito entre la cabaña porcina norteamericana. Se detectó por primera vez en 1998, en una granja de Carolina del Norte, y se expandió con rapidez por todos los Estados norteamericanos gracias al transporte de ganado de larga distancia. El H1N1 actual es producto de un mestizaje entre esos dos virus porcinos, el europeo y el americano. El virus porcino americano era ya tripartito (humano / aviar / porcino) desde su aparición en 1998. Su reciente recombinación con el virus porcino europeo ha producido el virus de la gripe más complicado de los conocidos hasta ahora, pero sus antecesores directos son bien simples: los dos virus porcinos más extendidos en las piaras de Europa y América.
Según Richard Webby, miembro del equipo del Hospital Infantil de Memphis que dirige el centro colaborador de la OMS en ese centro, los genes del H1N1 actual que provienen del virus americano son algo divergentes de la versión de los cerdos de Estados Unidos. Sospecha que la parte americana puede venir del sur del continente, y que puede estar muy extendida allí. Los virus porcinos habían saltado a los humanos de vez en cuando. En Europa se habían notificado 17 casos desde 1958, algunos en España. Los CDC (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades) registraban una persona infectada por virus porcino cada dos años hasta 2006, cuando el ritmo subió por alguna razón a cuatro infecciones anuales. El caso más notable hasta ahora había sido el brote de 1976 en Fort Dix, Nueva Jersey, con 200 infecciones, 12 hospitalizaciones, 4 neumonías y 1 muerto.
La transmisión asintomática por contacto con los cerdos es probablemente mucho más común. En 1988 murió en Estados Unidos una mujer embarazada de 32 años por un virus porcino H1N1. Al saber que había visitado una feria porcina cuatro días antes, los epidemiólogos tomaron muestras de los participantes y encontraron que el 76% tenía anticuerpos contra el virus porcino, aunque ninguna enfermedad grave. La paciente transmitió el virus a un enfermero, también sin consecuencias.

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